頜面損傷診斷及利用豬皮離體完成頜面整形實驗教學的體會

鄭泉洲

(北華大學附屬醫院整形美容科,吉林吉林132011)

口腔頜面部外傷目前常發病于臨床上,現代社會各交通工具多樣且數目眾多,發展迅捷,使人們頜面部創傷骨折的發生幾率增大。頜面部復雜的三維結構使得對其定量的測量和定性的描述都相當困難,常用的方法如二維的橫斷CT及x線頭顱定位以、掃描都不能滿意的記錄和評價這一空間的復雜性。目前口腔醫學不僅僅是口腔臨床能力的提高,同時也要具備終身學習能力及良好職業素質,三者相結合[1]。因此教學實驗動手能力的培養十分重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2009年1月至2011年4月收治得重度頜面部外傷患者20例。男12例,女8例。年齡在16-62歲,平均年齡34.6歲。致傷原因:撞擊傷8例,墜落傷6例,交通事故傷4例、動物咬傷2例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 頜面部外傷如果面對顱腦損傷、出血、休克需要緊急處理,血氣胸患者要先作胸腔閉式引流后再行氣管插管。應用三維螺旋CT機診斷,患者取平臥位,從眶上緣至頦下緣選擇所需部位,從1-3 mm層厚進行掃描,三維重建軟件處理,按需選擇、旋轉、切割圖像,獲取重建后的影像資料。做好生命指征的監控,監控患者的血壓、脈博、瞳孔情況。待緊急情況過去,再對頜面部骨折拍照x光,確定骨折部位和程度,依此確立手術實施方案。

上頜骨折首先進行復位,再以單頜牙弓夾板或頜間牙弓夾板同時處以顱頜彈性繃帶配合治療,或予手術骨間內固定。下頜骨折先進行復位,適情況進行手法復位或牽引復位,再以頜間固定及骨間內固定為主。軟組織損傷進行一期清創縫合術;若損傷涉及面積較大則行二期修復。顴弓、顴骨骨折一般首先進行盲探復位法,復位比較復雜,視情況進行第二磨牙前側進行或利用骨剝離器等工具進行復位,多以手術復位加鋼絲、鐵板等進行內固定。

1.2.2 離體試驗方法 傷后12小時內即對創口進行清創,腐皮清除徹底,以碘伏消毒,將冷凍的輻照豬皮進行解凍軟化處理,然后打洞,覆蓋于需要的創面上,實驗時豬皮片與創面需緊密帖合,以至豬皮與創面之間不留間隙沒有褶皺,同時接口要有1-2 cm重疊,豬皮須超出創緣2-3 cm,然后以消毒紗布、棉墊等加壓,完成創面包扎,根據創面滲出情況更換外敷料,一般為2-5天更換一次,早期更換敷料時可見輻照豬皮干燥呈紅褐色,以后每隔3-4天更換外敷料1次,如病人能夠配合治療可使用創面暴露或半暴露療法。

1.2.3 教學方法 進行多媒體教學,根據實際案例進行講解,剖析。學生首先掌握外傷處理技巧,使用繃帶包扎時,要達到不松脫及適當壓力。治療時保持牙齒盡量保持在原位,恢復到原來位置。頜骨骨折的固定是手術成功的關鍵,學生需掌握①簡單頜間結扎法,②帶鉤牙弓夾板,③鈕扣栓絲法,④8字孔環結扎法,⑤單純牙弓夾板固定法,⑥連續多環結扎法等方法。掌握基本技能后臨床實習。

①基本訓練 口腔科本科生的外科基本訓練是掌握口腔技能的基本,但是相對于醫療系學生外科基本訓練較少,而基本實驗技能又是掌握及熟練操作口腔頜面整形教學的必備前提。近年來研究也表明,在實際操作中,因為對手術步驟的不了解及不熟悉,只掌握理論的教學是不成熟的。

②教學實踐 首先讓學生以硅膠材料為練習載體,讓學生進行“切開、縫合、結扎、止血”,經多次練習,達到熟練程度之后,再用帶皮的豬肉練習,因為豬皮更為貼近外科動物實驗。目前國際上手術學教學中,基本操作訓練均已規范地采用離體標本,且一名教師只帶5-6名學生,這樣學生可得到充分的訓練和指導,正確而熟練地掌握各項手術基本操作。

2 結果

20例患者中,上頜骨骨折3例、下頜骨骨折6例,鼻骨骨折4例,顴骨顴弓骨折1例,腮腺導管損傷3例,單純軟組織損傷2例,神經損傷1例。本組治愈11例,咬合關系錯亂4例,面部不同程度畸型3例,死亡2例。死亡原因:均為忽略了顱腦損傷喪失了救治機會繼發腦疝致死。

3 討論

口腔頜面部在人體的面部處于十分重要的部位,由于位置突出,暴露在外極易受到各種外傷損傷,當重度損傷時常常合并顱腦或其他臟器的受傷,常常情況危機,需要緊急搶救處理。據調查顯示,交通事故原因導致的頜骨損傷占到全部損傷的57-60%[2],而下頜骨位置突出,因此下頜骨損傷的發生率更高,一般臨床上統計下頜骨骨折的發生率較高,據文獻報道[3]高達 63%,本研究入選患者只有30%。下頜骨的生理結構決定,在臨床上更多的是面臨著下頜骨的患者,因此對于復位的要求更高一些。因此對于各種原因導致的重度口腔頜面損傷患者,第一原則是對患者進行生命搶救,其次考慮口腔頜面部的特殊解剖特點,及時而正確的處理,盡量減少面部畸形和促進其功能的恢復。口腔頜面部骨折,特別是上下頜骨骨折,大多數是開放性的,顴骨骨折則多半是閉合性骨折在考慮患者生命安全的同時也要考慮到患者頜面部的功能及外形的恢復。由于口腔頜面部的特殊解剖特點,及時而正確的處理對于減少面部畸形和促進其功能的恢復,具有重要意義[4]。

傳統常規進行的頜骨診斷是需要借助X線進行分析,但其對骨折的立體位置只能通過正側位片的結合觀察進行推斷,螺旋CT的容積掃描或稱螺旋掃描方式獲得是三維信息可得到立體圖像,較MPR更為直觀和易于理解,通過對圖像進行任意方向的旋轉,從多種角度觀察區域的外表,可以了解骨折的旋轉,移位及鄰近結構的關系,更適宜于對輕微骨折段旋轉的診斷。臨床常用于頜骨骨折后存在單側骨不對稱,單側的軟骨組織和骨不對稱,雙側或面中部缺損等。對單側缺損的修復可以用正常側為對照,而對雙側缺陷,必須由外科醫生根據年齡、性別、標準頭顱正位測量和美觀判斷來完成設計。三維的介入診斷可以保證種植體舒適美觀。

口腔頜面部損傷時常見損傷范圍較大,組織缺損嚴重,如果沒有經過臨床適當處理,易對患者面部形態、語言、咀嚼和吞咽等功能造成嚴重影響,同時面部畸形及一些功能的改變也會給患者造成嚴重的精神創傷,使患者生存質量下降,給患者帶來一定的痛苦。對于嚴重的頜面部操作,豬皮產品作為暫時性皮膚替代物能夠為患者創面提供短時間的生理性創面封閉,可以減輕疼痛和加速皮膚附件形成的再生上皮過程[5]。輻照豬皮有生物膜屏閉細菌作用,同進具有良好粘附性及無免疫原性。輻照豬皮覆蓋創面后不但可以保護創面,阻止水、電解質、蛋白質經創面流失,而且能減輕創面水腫,保持機體內環境的穩定,促使上皮化和保護間生態組織作用。而其基質膠原有組織細胞誘導再生作用,有促進組織和細胞重建、增生作用、粘附分化[6]。輻照豬皮的應用可以使頜面創傷滲出減少,避免嚴重的創面炎癥腫脹,從而減少全身炎癥反應綜合癥的發生的機率。應用輻照豬皮包扎,避免了多次反復換藥所造成的人為創面損傷,延長了創面的時間。在進行輻照豬皮包扎時,創面注意清創消毒,固定可靠,皮片平整,防止豬皮松動、潮濕、受壓。若出現豬皮軟化壞死,創面周圍紅腫有炎癥,應除去豬皮,常規換藥[7]。

實驗課教學中培養學生的動手能力是十分重要的,尤其是在頜面損傷修復中,主要存在的問題為因考試原因部分學生重視理論輕視操作,實驗課效果不高,以至于造成模型及工具損壞,操作傷害等問題。實驗課教學,可以充實理論課的講授內容,通過對臨床實踐,將理論與臨床聯系起來,為熟練掌握臨床的基本操作技能奠定基礎。

[1]王松靈,王邦康等.中國口腔醫學本科教育標準[J].中國口腔頜面外科雜志,2009,7(1):88.

[2]邱蔚六.口腔頜面外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2008:2:219.

[3]楊海東.436例口腔頜面外傷臨床分析[J].口腔醫學研究,2009,25(6):796.

[4]陣崇喜.嚴重頜面外傷救治22例報道[J].臨床耳鼻雜志,2002,16(4):184.

[5]張 潔,牛星燾,李 東.封閉性敷料與凡士林油紗布對皮片供區創面愈合的比較研究[J].中華整形外科雜志,2000,16(6):351.

[6]彭毅志.大面積燒傷創面的新途徑[J].中華燒傷雜志,2003,19(6):321.

[7]溫裕慶.沈崇金.50例燒傷深Ⅱ度創面早期應用輻照豬皮治療體會[J].福建醫藥雜志,2006,28:4.