療養(yǎng)院療養(yǎng)科室電子護理病歷質(zhì)量監(jiān)控方法與體會

266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 田麗姍

電子護理病歷是療養(yǎng)院護理工作對療養(yǎng)員護理過程的真實記錄，是研究、分析、總結(jié)護理工作的依據(jù)，無論是在基礎(chǔ)護理、護理教學(xué)上還是在法律、護理行政管理上均有其重要價值。

1 電子護理病歷的基本內(nèi)容

1.1 療案首頁 按照療養(yǎng)員入院信息認(rèn)真填寫，包括療養(yǎng)證號、療養(yǎng)類別、姓名、性別、在職狀態(tài)、軍兵種等，錄入要準(zhǔn)確，保存前要仔細(xì)查對，確保無誤后方可保存；療養(yǎng)種類與職級必須相符；療案號、費別、職級、療養(yǎng)種類錄入保存后不能修改。

1.2 醫(yī)囑單 記錄療養(yǎng)員入院后的醫(yī)囑執(zhí)行情況。醫(yī)囑處理前應(yīng)仔細(xì)查對醫(yī)囑內(nèi)容，無誤后方可執(zhí)行。常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在上午10：00前處理完畢，臨時醫(yī)囑應(yīng)在15 min內(nèi)執(zhí)行。各班護士均要查對醫(yī)囑，夜班護士查對當(dāng)日日間醫(yī)囑，夜間醫(yī)囑由次日辦公護士查對。每次查對后，由查對者簽全名，每周由護士長組織總查對1次。醫(yī)囑記錄單在出院醫(yī)囑執(zhí)行后或必要時打印。

1.3 體溫單 新入療養(yǎng)員體溫單錄入一般應(yīng)當(dāng)班完成，大批療養(yǎng)員集中入院可酌情延后，但不得延至次日。療養(yǎng)員入院時，應(yīng)錄入療養(yǎng)員首次測量時間及體溫、血壓、脈搏、體質(zhì)量、大便次數(shù)數(shù)值。體溫正常者，每日測量2次(10：00，14：00)，連續(xù)3 d，測量結(jié)果由甲班護士當(dāng)日16：00之前錄畢；體溫異常者，每日測量4次(6：00，10：00，14：00，20：00)，直至體溫正常后3 d。測量結(jié)果由當(dāng)班護士負(fù)責(zé)錄入，夜班護士負(fù)責(zé)新入療養(yǎng)員第2次血壓的測量及錄入。體質(zhì)量每周測量1次，由甲班護士負(fù)責(zé)并錄入。療養(yǎng)員出院前由甲班(值班)護士負(fù)責(zé)為其做出院常規(guī)，并將測量的血壓及體質(zhì)量錄入體溫單。體溫單在出院醫(yī)囑執(zhí)行后或必要時打印。

1.4 療養(yǎng)護理記錄單 記錄責(zé)任護士為療養(yǎng)員進行健康教育的情況。保健療養(yǎng)護理的5～7 d加一次，康復(fù)療養(yǎng)護理的3～4 d加一次，隨做隨填。

1.5 護理評估單 記錄新入院療養(yǎng)員的一般資料、護理體檢、生活狀況及心理社會評估、教育需求評估、陽性資料描述、專科體征、出院評價等內(nèi)容。如姓名、床號、生命體征、診斷等。

2 電子護理病歷的書寫方法

2.1 制定電子護理病歷書寫規(guī)范的原則 依據(jù)《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》、《軍隊療養(yǎng)院療養(yǎng)工作手冊》、《軍隊醫(yī)院整體護理規(guī)范》和我院《護理工作手冊》等，制定切實可行的《電子護理病歷書寫規(guī)范》，體現(xiàn)實用性、科學(xué)性、權(quán)威性、較強的針對性的原則。①避免錯、漏文字及標(biāo)點符號。②避免醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)、格式錯誤、沒有按規(guī)定進行護理小結(jié)等。③護理記錄內(nèi)容屬實，記錄及時、描述準(zhǔn)確、項目完整、措施有效等。④護理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整[1]。

2.2 采用用戶名權(quán)限管理和密碼登錄制度 護理記錄只有具備執(zhí)業(yè)資格和被授權(quán)的護理人員方可在護理記錄中簽名。試用期護理人員在未被批準(zhǔn)和授權(quán)前可以登陸書寫護理記錄并允許簽名，但必須經(jīng)被授權(quán)的帶教人員審閱、修改和簽名確認(rèn)后方可生效。

3 電子護理病歷的質(zhì)量監(jiān)控方法

建立責(zé)任護士—質(zhì)控小組—護士長三級質(zhì)量控制鏈，對護理病歷進行動態(tài)監(jiān)控。責(zé)任護士為一級質(zhì)量監(jiān)控：負(fù)責(zé)每個療養(yǎng)員的電子病歷錄入及自我檢查。例如：錯、漏文字及標(biāo)點符號等問題的檢查、修改。質(zhì)控小組為二級質(zhì)量監(jiān)控：檢查等級護理病歷是否按要求書寫；檢查護士是否只進行復(fù)制、粘貼模板而沒有進行個性化處理等問題。檢查中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)督促、指導(dǎo)責(zé)任護士改正。每周一進行一次總結(jié)，每批療養(yǎng)員出院后進行一次大總結(jié)。護士長為三級質(zhì)量監(jiān)控：每周3次對在本科室住院的療養(yǎng)員護理病歷進行監(jiān)督檢查。對不恰當(dāng)?shù)淖o理記錄提出修改意見；對醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)?shù)倪M行更正，并在下周一的早交班上對出現(xiàn)的問題集中進行總結(jié)。檢查過程中出現(xiàn)的問題及時通知護士改正。

4 質(zhì)控體會

4.1 病歷實現(xiàn)資源共享 電子護理病歷的開發(fā)使用能全程反映療養(yǎng)員住院期間的護理過程，醫(yī)生可點擊患者姓名、療案號打開其護理病歷，了解患者的全部護理信息，達到了資源共享，方便了醫(yī)生及時掌握療養(yǎng)員的信息，保證了醫(yī)護記錄的規(guī)范統(tǒng)一。

4.2 護理記錄書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化 傳統(tǒng)手寫護理病歷雖然有統(tǒng)一的書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，不同護士所書寫的護理病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過計算機的統(tǒng)一管理，電子護理記錄格式更易實現(xiàn)模式化、規(guī)范化。

總之，實施電子護理病歷的質(zhì)量控制，不僅全面提高了護理工作質(zhì)量，還強化了護理人員的質(zhì)量意識[2]。電子護理病歷達到了規(guī)范統(tǒng)一，從而保障了電子護理病歷的質(zhì)量。

[1]曹國英.療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：78.

[2]陸艷麗.護理質(zhì)控小組在護理質(zhì)量控制中的實踐與體會[J].現(xiàn)代護士進修雜志，2010，20(5)：49-50.