膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥128例臨床觀察

264001 濟南軍區煙臺療養院 李中華 郭旭 孫劍利

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發病，傳統治療方法有保守治療(推拿、按摩、牽引等)和手術治療。近年來又出現微創介入療法，膠原酶溶解術就是其中最成熟的一種。我科用膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥128例，效果顯著，報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 患者128例，男82例，女46例；年齡20～60歲，平均39歲；病史在3個月～12年；所有患者均經CT或MRI結合臨床表現確診為腰椎間盤突出癥，其中病變位于L3-4者13例，L4-5者86例，L5～S1者29例，共累及157個椎間盤。所有患者均簽署膠原酶溶解術知情同意書，并行心電圖、胸片、出凝血系列、血尿便常規檢查。

1.1.2 入選標準 參照經皮腰椎間盤膠原酶溶解術規范化條例(討論稿)[1]：①所有患者均有典型腰痛或腰椎間盤突出壓迫神經癥狀，CT或MRI證實椎間盤突出且突出部位與臨床癥狀、體征相吻合。②患者經2～4周保守治療效果欠佳者。

1.1.3 排除標準 ①合并骨性椎管狹窄或黃韌帶肥厚。②合并有嚴重的馬尾癥狀。③突出的椎間盤鈣化或骨化。④椎體Ⅱ度以上滑脫。⑤有出血傾向。⑥過敏體質。⑦精神病或術中不能配合的患者。⑧心、肝、肺、腦嚴重器質性疾患。⑨對本療法有異議者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 ①術前30 min靜脈推注質量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖注射液20 mL，地塞米松10 mg，以防止過敏反應。②給患者介紹治療方法，消除術前緊張情緒，術前可給予適量的鎮靜與鎮痛劑。

1.2.2 膠原酶溶解術方法的選擇 ①單純性腰椎間盤側后方突出，并伴有一側下肢放射性坐骨神經痛，首選盤外注射。②膨出或中央型突出，下腰痛或雙下肢交替性坐骨神經痛，首選盤內注射。③突出物直徑大于10 mm，盤外注射效果不理想，可酌情選用盤內外聯合注射。

1.2.3 手術過程

1.2.3.1 椎間孔入路盤外注射溶解術操作方法[1]患者取側臥位于透視檢查床上，透視定位于椎間盤突出的椎間隙，向患側旁開6～8 cm作為穿刺進針點。消毒、鋪巾后用質量濃度為0.02 g/mL的利多卡因5 mL對穿刺針道局部麻醉，以18號穿刺針與腰骶部水平面呈45°～60°角斜穿刺(L5～S1椎間隙者同時針尾向頭端傾斜15°～30°角穿刺)，直指椎間孔上1/3與下2/3交界處；針尖進入硬膜外有落空感時行負壓試驗；側位透視針尖位于椎間孔上1/3與下2/3交界處。正位透視針尖位于椎弓根內側緣。經空針抽吸，無腦脊液流出。測定負壓：空針內抽少量空氣，經穿刺針推注，無阻力即為負壓(說明針尖位于硬膜外腔)。確定針尖位置后，注入1 mL非離子型造影劑(歐乃派克、碘吡樂、伊索顯)，當造影劑在硬膜前方呈線狀分布則提示穿刺成功。用5 mL生理鹽水稀釋的1 200 U膠原酶緩慢注入，留針2～3 min后拔針，針眼以創可貼覆蓋。術后保持患側向下側臥或前傾臥位，8～12 h。

1.2.3.2 盤內注射溶解術操作方法[1]患者俯臥于透視檢查床上，腹部墊一枕頭，透視定位于椎間盤突出的椎間隙，向患側旁開8～10 cm作為穿刺進針點。常規消毒、鋪巾、局麻，以18號穿刺針與腰骶部水平面呈45°～60°角，對準相應椎間隙穿刺。L5～S1椎間盤穿刺，針身向頭側傾斜20°～30°角左右，針尖刺破纖維環時有落空感。透視下正位針尖達中線，側位位于椎間盤中后1/3交界處。膠原酶400～600 U/mL。用1 mL注射器少量多次、緩慢沿穿刺針注入盤內。注入少許氣體，將穿刺針內殘留膠原酶推入盤內。然后將針尖退至纖維環處，停1～2 min，再將穿刺針拔出，用創可貼貼敷針眼處。術后仰臥，曲髖曲膝位，臥床休息5～7 d。

1.2.3.3 內外聯合注射溶解術操作方法 盤內外聯合注射術，即上述盤外注射術與盤內注射術的聯合應用。

1.2.4 術后處理 術后回病房保持所要求的體位休息24 h，觀察體溫、脈搏、呼吸、心率，有無過敏反應。口服抗生素3～5 d，常規給予胞二磷膽堿、維生素B12、丹參、甘露醇靜脈滴注3 d。術后隨訪患者6～12個月，評定療效。

1.2.5 療效評價采用改良Macnab法[2]優：直腿抬高試驗＞70°，疼痛消失，肢體感覺正常，脊柱側彎消失，活動正常；良：直腿抬高試驗＞70°，偶有疼痛及麻木，活動不受限；可：直腿抬高試驗較前增高，但＜70°，常有疼痛，活動受限；差：直腿抬高試驗及疼痛均無改善。

2 結果

本組病例中行盤外注射98例，盤內注射20例，聯合注射10例。隨訪結果：優93例，良12例，可14例，差9例。優良率82.0%，有效率93.0%。本組病例未出現神經損傷、感染及其他嚴重并發癥。

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼的主要原因之一，而椎間盤突出膠原酶溶解術近10年來已在臨床廣泛應用[3-4]，是目前微創介入治療椎間盤突出癥中最成熟的一項技術，它具有安全、簡便、創傷少、療效好的特點，而且，第1次行膠原酶溶解術療效不滿意的患者進行第2次膠原酶注射治療仍然安全有效[5]。椎間盤髓核主要成分是膠原蛋白、黏多糖等蛋白成分，而膠原酶能在生理pH值及溫度條件下特異性地水解膠原蛋白組成的膠原纖維，使其降解為氨基酸，從而被血漿中和吸收。這樣突出的髓核會縮小、變軟或回納，進而減輕或解除突出的髓核對神經根、硬膜囊壓迫，達到治療的目的[6]。

雖然膠原酶溶解術具有安全、簡便、創傷少、療效好的特點，但也不能不加選擇地使用。首先要嚴格適應證的選擇。臨床上要治療的是有“癥”的患者，這就應避免過分依賴影像學所見，而忽視了詳細的病史詢問和系統的物理檢查。要遵守癥狀、體征和影像學表現一致性的原則，找到“責任”椎間盤采取重點處理，而不要單純根據突出物的有無和大小來決定病變部位和程度。臨床上僅有椎間盤突出而無相應的癥狀和體征的情況并非少見。王義清等[7]還對40例無效的病例進行了對照分析，發現膠原酶溶解術對脫出伴有游離、突出物伴有鈣化、手術后等患者療效欠佳。其次，要有必要的影像學監視。“藥達病所”是該法的基本要求和最終目的，安全性和微創性是該療法存在的基礎，而影像學的監視是重要的，也是唯一的保證手段。無論設計和創立何種穿刺途徑和注射方法，都不應該與這3個要求相悖。

膠原酶溶解術后部分患者因藥物吸收后腫脹可出現暫時性疼痛加重，因此有人主張通過注射地塞米松和利多卡因等來改善患者術后反應。筆者參與的一項實驗研究表明，地塞米松和利多卡因會對膠原酶的活性產生不同程度的抑制作用，不能和膠原酶同時使用[8]。若要使其改善癥狀，可在術前數天或手術3 d后使用，這樣既可改善局部炎癥水腫，又不會影響膠原酶活性。

要積極預防和早期發現并發癥。操作不當，會出現神經根損傷、出血、感染、腰部疼痛等并發癥，最嚴重的會出現化學性腦脊髓膜炎。特別是在蛛網膜損傷較輕的情況下，膠原酶誤入蛛網膜下腔后其并發癥呈現遲發和漸進的特點。因此，嚴重并發癥處理的關鍵在于早期發現。術后24～72 h嚴密觀察，如出現劇烈頭痛或肢體疼痛時，要考慮到藥液誤入蛛網膜下腔或神經根的可能，應及早行腰穿，測顱壓和腦脊液檢查，明確后即行腦脊液置換和神經保護治療，同時行脫水、高壓氧治療、大劑量激素和神經營養藥物等治療。

綜上，只要正確地選擇適應證，規范操作技術，積極預防和早期發現并正確處理并發癥，膠原酶椎間盤溶解術就能獲得良好的治療效果，也必將成為腰椎間盤突出癥患者的首選治療方法。

[1]王執民.經皮腰椎間盤膠原酶溶解術規范化條例(討論稿)[J].介入放射學雜志，2004，13(3)：282-283.

[2]Hoang Le，Faheem A，Sandhu MD，et al.Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation[J].Neurosurg Focus，2003，15(3)：1-4.

[3]王執民，王義清，吳智群，等.注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床應用研究[J].實用放射學雜志，1997，13(8)：458-460.

[4]李再寶，趙軍然.經骶裂孔突出物內外聯合注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志，2004，25(2)：122-124.

[5]吳智群，王執民，陳軍.二次注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].介入放射學雜志，2007，16(4)：258-259.

[6]於葆貞，張蓓蕾.膠原酶研究和應用概況[J].中國醫藥工業雜志，1991，22(9)：424-427.

[7]王義清，王執民，郭衛平，等.膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥40例無效分析[J].實用放射學雜志，2002，18(1)：44-45.

[8]吳智群，劉維民，李中華，等.地塞米松、利多卡因、對比劑對膠原酶活性影響的實驗研究[J].介入放射學雜志，2007，16(3)：198-200.