自體硬腭黏膜移植修復(fù)眼瞼缺損的療效觀察

董志軍，楊潔，張鐵民

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，河北 承德06 7000）

瞼板是眼瞼后層的主體，具有一定的剛度和韌度，在維持眼瞼的穩(wěn)定方面起著決定性作用。因此，在修復(fù)眼瞼全層缺損時，尤其應(yīng)注意尋找理想的瞼板替代物進行眼瞼后層的修復(fù)，以保持眼瞼形態(tài)和功能的穩(wěn)定性。我院自2006年至2009年采用自體硬腭黏膜替代瞼板植入修復(fù)由眼瞼惡性腫瘤切除造成的眼瞼全層缺損患者11例，取得了良好的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2006年至2009年承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的眼瞼惡性腫瘤患者11例，均為單眼發(fā)病，其中眼瞼基底細胞癌6例，瞼板腺癌3例，惡性黑色素瘤2例。其中男性5例，女性6例。年齡55～77歲，平均67歲；其中右眼7例，左眼4例；單累及上瞼的有2例，單累及下瞼的有9例；腫瘤均影響1/2以上眼瞼，大小：1.5 cm×0.8 cm～2.4 cm×1.2 cm，病變累及瞼板或與瞼板有粘連，未累及穹窿部結(jié)膜。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Mohs手術(shù)法［1］切除腫瘤：用美藍標記腫瘤邊界后切除腫瘤組織。將超過病灶各側(cè)約1 mm寬的邊緣組織切下，注明切取部位，連同瘤體一并行冰凍切片病理檢查，病理監(jiān)測直至切緣陰性為止，以保證術(shù)中完全切除腫瘤組織。

1.2.2 硬腭黏膜植片制備：術(shù)前3 d多貝液清潔口腔，局部應(yīng)用1∶1000氯己定消毒口腔，含腎上腺素的2%利多卡因局部浸潤麻醉。根據(jù)瞼板缺損范圍，以美藍畫出需切取植片的形狀和大小，取中線和齒齦嵴之間的硬腭黏膜。用尖頭刀片沿標志線切開黏膜，避免傷及其下的骨膜，深約2.0 mm。骨膜剝離子鈍性剝離，完整取下黏膜植片。供黏膜區(qū)創(chuàng)面壓迫止血后，以碘仿紗條充填打包結(jié)扎。修剪硬腭黏膜植片，清除其下的腺體和脂肪組織，植片厚度約1.5 mm。

1.2.3 眼瞼缺損后層修復(fù)：將硬腭黏膜植片置于眼瞼缺損處，黏膜面貼向眼球，植片兩側(cè)以6-0可吸收縫線與殘留瞼板斷端縫合或與內(nèi)外眥眶骨骨膜縫合固定。在修復(fù)上瞼缺損時，將植片上緣與提上瞼肌斷緣縫合；在修復(fù)下瞼缺損時，將植片下緣與下瞼縮肌縫合，并將硬腭黏膜與穹窿結(jié)膜殘端縫合。眼瞼缺損對應(yīng)的上瞼或下瞼瞼緣處沿灰線切開，將硬腭黏膜植片與瞼緣后唇創(chuàng)緣縫合。

1.2.4 眼瞼缺損前層修復(fù)［2］：根據(jù)眼瞼皮膚缺損范圍，自顳部、頰部或額部等鄰近組織旋轉(zhuǎn)或滑行相應(yīng)大小帶蒂皮瓣，重建眼瞼前層，并做上下瞼緣前層融合。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后眼部加壓包扎，瞼緣皮膚縫線10 d拆除，3個月后行瞼緣切開。術(shù)后應(yīng)用多貝液漱口，術(shù)后10 d拆除口腔碘紡紗布固定縫線。

2 結(jié)果

隨訪6個月至3年，11例患者術(shù)后眼瞼形態(tài)及功能恢復(fù)良好，雙側(cè)瞼裂高度、弧度基本對稱，瞼緣無角狀畸形及切跡，眼瞼位置正常，無眼瞼內(nèi)翻倒睫及外翻。眼瞼活動好，無上瞼下垂，閉合滿意，視功能無影響。硬腭黏膜植片無吸收及移位。2例上瞼缺損修復(fù)患者術(shù)后眼部有輕度異物感。

3 討論

眼瞼及其反射性閉合功能是保護眼球的重要屏障。眼瞼全層缺損會使眼球暴露，發(fā)生暴露性角膜炎等眼表疾病，進而損害視功能，甚至導(dǎo)致患者失明。因此，成功地修復(fù)眼瞼缺損保持眼瞼正常的結(jié)構(gòu)和功能尤為重要。瞼板是眼瞼的支架組織，眼瞼的外形和功能的完整性依賴于瞼板的支撐，它和內(nèi)、外眥韌帶是維持眼瞼穩(wěn)定的決定性因素。因此，尋找一種理想的瞼板替代物進行眼瞼后層（瞼板和結(jié)膜）修復(fù)是眼瞼重建手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

瞼板替代物具體包括：（1）自體組織：自體瞼板，外側(cè)眶骨膜，鼻中隔軟骨黏膜，耳屏軟骨，硬腭黏膜［3～8］等。（2）同種異體組織：異體鞏膜，異體硬腦膜和異體瞼板［9，10］等。（3）生物材料：Medpor［11］生物種植體。但上述瞼板替代物大多有其局限性，如自體瞼板雖具有良好的組織同一性，但取材部位、大小受限制，且以破壞健康眼瞼瞼板為代價；外側(cè)眶骨膜僅適合于外眥部眼瞼缺損的修復(fù)，對于眼瞼缺損大于2/3或腫瘤已影響到眶骨的情況不能修復(fù)；自體鼻中隔軟骨黏膜和耳屏軟骨質(zhì)地較脆，不易固定，且用其修復(fù)的眼瞼活動度差；異體鞏膜比瞼板軟，對眼瞼支撐力不足，從而影響眼瞼的穩(wěn)定性，異體鞏膜移植術(shù)后還會有不同程度的吸收；異體瞼板雖在解剖和生理上為較佳的替代材料，但存在排異現(xiàn)象，供體組織來源亦受限；Medpor生物種植體，因其質(zhì)地較硬，術(shù)后影響眼瞼形態(tài)及活動度，亦有排異反應(yīng)、感染暴露的可能。

我們應(yīng)用自體硬腭黏膜移植修復(fù)眼瞼的后層缺損，取得了良好的臨床效果。其主要優(yōu)點包括：（1）硬腭黏膜具有致密的膠原纖維結(jié)構(gòu)，密度、硬度與瞼板類似，其剛度和韌度決定了自身具備良好的支撐力和抗變形力，這使修復(fù)的眼瞼能保持良好的形態(tài)穩(wěn)定性，尤其在下瞼后層修復(fù)的應(yīng)用中更具優(yōu)勢。本文11例患者術(shù)后均未發(fā)生眼瞼外翻、內(nèi)翻倒睫等并發(fā)癥。（2）屬自體組織，具有良好的組織相容性，不存在異體組織和生物材料排斥和吸收的現(xiàn)象。（3）解剖結(jié)構(gòu)與瞼板接近，術(shù)中易于固定提上瞼肌或下瞼縮肌，防止上瞼下垂發(fā)生，保證良好的眼瞼活動度。（4）供黏膜區(qū)可選擇面積大、修復(fù)快，且不造成供區(qū)功能損害。術(shù)后2周肉芽組織覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，3～6個月創(chuàng)面變平。（5）硬腭黏膜面為復(fù)層扁平上皮組織，與結(jié)膜組織類似，且富含小腺體，其分泌物可使黏膜面保持光滑濕潤。（6）硬腭黏膜血運較豐富，不僅有利于游離植片成活，而且為修復(fù)眼瞼前層缺損的帶蒂皮瓣提供了確切的植入載體。

我們認為本手術(shù)需注意幾點：（1）采用Mohs手術(shù)法即在冰凍切片病理監(jiān)控下完成眼瞼腫瘤切除為最佳方案，這樣既可完全、確切切除腫瘤組織，提高腫瘤治愈率，又極大限度地保留了腫瘤周圍的健康眼瞼組織，有利于眼瞼缺損的修復(fù)。（2）切取植片時，在硬軟腭連接的深部有腭大動脈走行要避免損傷；另外，因中央黏膜較薄，切取部位略靠外側(cè)為宜。（3）硬腭黏膜植片厚度不宜過厚，以1.5 mm為宜，使植片能夠順應(yīng)眼球弧度貼附于眼球表面，防止瞼球分離。（4）在術(shù)中切取的硬腭黏膜植片要較眼瞼缺損范圍略大，以防止術(shù)后組織攣縮所導(dǎo)致眼瞼內(nèi)翻及倒睫的發(fā)生。（5）硬腭植片早期營養(yǎng)供應(yīng)依靠組織之間的滲透，因此術(shù)中應(yīng)將植片與周圍組織嚴密縫合、固定，防止術(shù)后植片活動影響植片成活。

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