論傷寒談解表

● 彭榮琛

張機，字仲景，為我國古代著名醫家，其撰寫成的《傷寒雜病論》譜寫了中醫的新篇章。張氏的著作，首倡對傷寒病進行六經辨證，對雜病提出八綱辨證的原則。

根據《傷寒論》的思想，寒邪由表而入，首見太陽表證。主要認為太陽為人體的藩籬，是抵御外邪的第一站。究其原因，是太陽經主要行于人體的背部和后部，為陽中之陽，且從頭貫足，無論從其長度和所占據的部位都比其他經脈要多。所以有外邪犯人，風從上受，寒從背生，濕從下起之說。

雖然寒從背生(從太陽經而入)已經成為定論，但是有兩點疑問需要解答，身體其他部分受寒是否會出現太陽表證?寒邪是從整個背部進入人體或是通過什么切入點進入人體?

我們認為所謂太陽表證一說，有兩種含義，一是指出現惡寒發熱頭項強痛等為主要癥狀的外感病，是寒邪從太陽經脈侵犯人體的結果。若是寒邪從胸腹侵犯人體出現的外感病，則多有咳嗽、腹瀉等癥狀，若是從其他部分侵犯人體則多有其他部分疼痛的表現(還可能出現寒證而不一定是外感病)。可見，雖然都是寒邪侵犯人體，治療方法上卻與麻黃湯或桂枝湯有所不同。因此不能以《傷寒論》的外感病統治一切受寒引起的疾病或外感病。但從《傷寒論》而言，寒邪侵犯人體所引起的疾病是太陽表證。二是指太陽經脈陽氣充足，在三陽經中居最外表，在六經中為陽氣的布散和供給地，與督脈共同協調全身的陽氣。因此太陽經脈的陽氣充足，則說明全身的陽氣充足，抵御外邪的能力就較強，就不容易受到寒邪的侵犯。太陽經脈陽氣一旦不足以抵御外來的寒邪之時，就容易招致寒邪入侵，故臨床上容易出現太陽表證。我們常說的“邪之所湊，其氣必虛”，是邪正對比的結果，不一定是正氣虛弱，有時人體的正氣雖然正常，但是寒邪過強，也會引起疾病，就是這個道理。

就《傷寒論》而言，寒邪從背而生，其寒邪的切人點主要在頸項部，因為寒邪凝斂，主靜不主動，侵犯人體的時候多與風邪相夾雜，借風邪主動的特點而侵犯人體，故與風邪相同，有上受的特點。這從穴位的分布來看就可以知道。諸如風府、風池、風門，還有大椎一穴，地處頸項脊椎動靜相交處，也是督脈與三陽經相交處，都是風寒侵犯人體的主要部位。《諸病源候論·卷四十五》就曾說到:“兒皆需著帽，項衣取燥，菊花為枕枕之，兒母乳兒三時模兒項風池。”其目的就是為了預防感冒。為了抵御寒邪侵犯，除了整體御寒之外，還得重視頸項部的防寒保暖。這樣寒邪從太陽經而入就有兩個特點，一是背部為受寒的主要面，頸項部為寒邪切入的主要點。也就是說寒邪從頸項很容易進入人體，即使是不很強的寒邪，也可以使人生病;而背部受寒面積雖然較寬大，但是寒邪侵犯的力度也需比較大才能使人發病。而頸項部與背部又互相呼應，在外感時，可以通過頸項部穴位的治療而治愈外感病。二是寒邪隨風而入，則傷寒病多為風寒二邪共同致病，其中有風多、寒多之分，《傷寒論》中麻黃湯所治以寒邪為主，桂枝湯所治以風邪為主就是針對這種情況而設。

寒邪為主侵犯人體體表(包括皮毛、腠理、經絡和穴位)，由于寒為陰邪，主凝斂，因而在人體體表形成收斂狀態，使人體體表出現寒象;而人體經絡奮起抗邪之時，一時無法調集氣血于體表，也只有通過收縮經絡以阻斷外邪入侵的通道，因此也出現寒象，故惡寒重成為寒邪侵犯人體初期時的主要表現。也因此有“有一分惡寒，即有一分表證”之說。由于經脈的收縮，出現氣血的一時性不通暢，繼而出現隨經脈循行部位的疼痛。發熱是隨著氣血逐漸到達肌表后而出現的，因此，它的出現較惡寒要晚，形成了所謂外感開始時“惡寒重，發熱輕”一說。雖然發熱是在逐漸加重，開始時不一定重，但其熱度(體溫表測量)并不一定低(也就是說發熱輕，不一定溫度低。因為輕重是一種自我感覺，不是溫度計量)。可見惡寒發熱頸項疼痛都是人體抗邪的表現。風邪為主侵犯人體體表，由于風為陽邪，主疏泄，體表雖受寒邪凝斂，但風邪的強大疏泄能力，使經絡無法收縮緊閉，因而原在外的部分氣血無法內撤而被迫抗邪，故出現體表微微有汗的表現。因此治療上有“傷寒無汗，中風有汗”，“無汗用麻黃(湯)，有汗用桂枝(湯)”之說。

所謂“惡寒用麻黃(湯)，惡風用桂枝(湯)”，其實它們的惡寒、惡風僅僅是為了區別風寒邪氣的多少而說的。對表證來說，惡寒和惡風是同時存在的，有的學者拘于惡寒者不惡風，而惡風者必惡寒，居于帷帳中而怕冷者為惡寒，出于帷帳后而怕冷者為惡風之說，而強行區分風、寒，使臨床分辨癥狀產生困難。既然傷寒外感是風寒共同致病，感人之時只有風寒多少之分，而無風寒有無之分。一般來說風寒之邪犯人，多見風先寒后的順序，即人體的感覺是風先至而寒后至，若疾病以風邪為主，其表陽多弱，風邪一至即病;若以寒邪為主，其表陽多強，風先至體表尚能抗邪而不病，寒繼至則抗邪不及而后病。既病之后，則惡風、惡寒只是癥狀的輕重而已，是患者身體的強弱不同而已，不是癥狀的性質不同。實際上臨床除了明顯寒戰、寒栗等重癥病人之外，在一般情況之下，其惡風、惡寒是很難從癥狀表現上進行區別的。在治療上若是一時無法明確分辨，可以采用發病突然、癥狀明顯之時重在寒邪，病起纏綿、癥狀似有似無之時重在風邪的辦法進行治療(以上均指剛剛發病之時的情況)。

解表即解除表邪，從《傷寒論》來說，寒邪侵犯人體，其解表的方法主要是出汗。無論麻黃湯或桂枝湯的服法中的一個關鍵點就是“微似汗”。其表現有兩點，一是人體自覺發熱(與疾病的發熱不同，是指從內出外的熱感)，二是體表在有汗與無汗之間(即似有汗，似無汗，皮膚潮濕，而無明顯汗出)。這兩點只要能夠出現其一即可。如在針灸治療外感病時就大多表現為病人自覺有發熱感。而自覺熱感和汗出是人體抗邪時的不同表現層次，自覺熱感本身就說明人體開始抗邪，“微似汗”是人體抗邪力量較強時的表現。失控時則表現為大汗出。為了達到“微似汗”，《傷寒論》中主要有“溫復”和“啜熱稀粥”兩種方法，“溫復”是保暖，以從外出發增加人體的熱度;“啜熱稀粥”是從內增加人體的熱度，都是增強正氣抗邪能力的方法。

服藥后的汗出是正氣抗邪的表現。中醫認為邪隨汗出，故傷寒外感病能一汗而愈。有的醫生對中醫語言進行對號入座，誤以為這是指細菌、病毒等病理微生物隨著汗液的外排而排出，覺得這樣說不近情理，不可理解。實際上從中醫的認識上來說，汗出是醫生觀察治療效果的一個重要指標，是表明人體抗邪能力的一個重要指標。所謂汗出是人體營衛之氣大量集于體表的后果(汗為營之陰)，從風寒之邪侵犯體表，經絡以閉塞的方式抗邪而轉成氣血云集體表抗邪的表現，說明人體正氣的抗邪能力得以全面調動。以汗出說明正氣來復，以微微汗出，說明正氣抗邪的持久而不衰竭，因此疾病能向好的方向發展。我們沒有必要在汗液中去尋找細菌、病毒的殘體，用以證明發汗法殺滅了什么病理微生物。而是通過觀察這種指標，對人體抗邪能力和結果進行判斷。當然汗出不是指汗出得越多越好，而必須是“微似汗”才行。因為汗出太多使人體的正氣受傷害，就直接影響了人體抗邪的能力，疾病往往反而不能向愈，甚至加重。有時治療過程中只需要人體有自內向外的熱感就能達到解表的目的。因為熱感也是一種正氣得以調動的表現，也能說明營衛之氣從內向外云集抗邪的趨勢。所以汗法中的“溫復”看起來只是增加了一床被子，多穿了一件衣服，實際上這樣做有利于正氣的迅速云集與調動。而“啜熱稀粥”是用溫胃和養胃的方法補充和調動人體的正氣，都是助正抗邪的有效方法，都能加快疾病的痊愈。