從桂枝湯一方看《傷寒論》辨證論治思想

張天宇 蔡春茜

【摘 要】辨證論治思想濫觴于《黃帝內經》時期，在東漢張仲景所著《傷寒論》中得到極大弘揚和發展，對后世中醫學臨床具有明確指導意義。其中單是桂枝湯一方就可廣泛應用于多種具有相似證候而表現不同的疾病，均取得令人滿意的療效，這是中醫學靈活運用的辨證思想成果的完美體現。本文以《傷寒論》經典理論結合臨床應用，旨在與廣大中醫同好共同探討桂枝湯對于中醫學辨證論治思想的體現。

【關鍵詞】辨證論治;《傷寒論》;桂枝湯

“證”這一中醫學概念，指的是疾病發生發展過程中某一階段或某一類型的病理概括，東漢張仲景《傷寒論》倡導辨證論治思想，歷來被稱為“方書之祖”，為后世醫學研究者提供了明確的辨證思路。臨床診療過程中很少有患者按照醫籍中的論述發病，所以這就要求醫生能夠辨證論治，分析疾病的內在機理，透過現象看穿本質，用藥精簡，力求達到直搗黃龍之效。

1 辨證論治思想概述

中醫學的指導思想包括“整體觀念”、“辨證論治”、“三因制宜”三大方面，這三點對于中醫學的研究和發展是如同三駕馬車鼎足而行般的存在，因此也被歷朝歷代中醫學研究者奉為圭臬。《傷寒論》作為中醫古籍中不可或缺的一部著作，大力倡導了辨證論治思想，認為人體受邪致病皆犯于六經，提出六經分為太陽經、陽明經、少陽經、太陰經、少陰經和厥陰經，并指出六經分別代表人體的表里層次，外邪由表入里或直中某一經而引起的三陰三陽病證又均有不同的表現，大大豐富了《黃帝內經》中六經學說的概念，根據六經病證的病因病機我們又可以采用相同或不同的治法對證治療，例如太陽中風證所使用的桂枝湯、少陽半表半里證采用的小柴胡湯等、太陰病證宜以四逆輩為底方靈活運用，而不是單單根據所感疾病的類型及表現盲目用藥，提出了臨床辯證的思路，為我們在中醫的學習指明了方向，為臨床工作奠定了基礎。

2 以桂枝湯為例論述辨證論治思想

《傷寒論》中的桂枝湯被公認為天下第一方，素來具有“仲景群芳之冠”的美稱。柯琴《傷寒來蘇集》評價桂枝湯為“滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。凡頭痛發熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經，不倫中風、傷寒、雜病，咸得用此發汗;若妄汗、妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所云頭痛、發熱、惡寒、惡風、鼻鳴干嘔等病，但見一證即是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳。”可見桂枝湯在歷朝醫家的認識中均占有舉足輕重的分量。《傷寒論》所記載的113方中，僅桂枝這一味藥就出現了41次，其中以桂枝湯為基礎方加減的方藥達29方，其重要程度可見一斑。桂枝湯原方中僅用桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗，可將五味藥分為陰陽兩類，生姜、桂枝為陽，芍藥、大棗為陰，炙甘草兼顧陰陽，既有生姜與炙甘草酸甘化陽，又兼顧桂枝配芍藥以酸甘化陰，五藥共奏調和陰陽之功，陰陽調則榮衛和，而以桂枝湯為基礎方進行的多種加減又可靈活應用于六經多種疾病的治療中，真可謂力專用宏。另外原方中尤其強調了桂枝湯的服用方法，創造性的提出了服藥后飲熱粥發汗的說法，以助營衛相調和，并且強調中病即止，防止過汗損傷陽氣，處處體現了傷寒學派顧護陽氣的思想。

本文總結桂枝湯臨床應用如下：

（1）太陽中風證

太陽中風證為桂枝湯的主證，在《傷寒論》原文中記載的表現可總結為：惡寒發熱，鼻鳴干嘔、頭痛、汗出，脈浮緩。仲景原文中將太陽中風證的病機概括為“榮弱衛強”，外來風邪與衛氣相搏，衛氣不固則腠理失司，風性走竄，侵襲營陰使其不得內守故而汗出，汗出致腠理疏松，不敵風邪所以畏寒明顯。在臨床中桂枝湯大多用于體虛感冒或多經同病時與其他方藥加減運用。

（2）發熱自汗證

據《傷寒論》原文54條記載：患者“臟無他病，時發熱自汗出，而不愈”，由此可見，患者臟腑無病，里氣尚和，僅有發熱汗出的癥狀，之所以出現這種情況必責之于營衛不和，衛氣失守而腠理開闔失司，營陰外泄則發熱汗出，雖沒有太陽中風證頭痛、惡寒的表現，故仍需要用桂枝湯以調和營衛為法。時至今日，在臨床中仍不乏使用桂枝湯治療自汗的案例，王倫祥[1]利用桂枝湯加減治療表虛不固型寒證取得滿意療效;李寶玲等[2]運用桂枝湯治療多例中風后半身自汗以及長期汗出，療效明顯。劉渡舟《傷寒論通俗講話》中亦有以桂枝湯原方治療發熱汗出病案效果明顯的記載。

（3）他經兼表證

《傷寒論》中多次提及他經疾病兼表證或疾病后期以桂枝湯調和營衛的用法。如原文第276條的太陰兼表證，決定性因素是象征表證的浮脈，所以用桂枝湯先解表后溫里;原文第240條論述的陽明兼表證，臨床可見煩熱汗出，日晡發熱等屬于陽明里證的表現，據其脈象的不同分別應用承氣湯及桂枝湯以攻下或發表;《傷寒論》中敘述的霍亂病主要表現為吐瀉，屬于濕霍亂的范疇，原文第387條提出霍亂病里氣調和后用桂枝湯調和營衛達到“和解其外”的功效。

（4）其他：如慢性蕁麻疹

《傷寒論通俗講話》中將慢性蕁麻疹的病機解釋為風邪稽留、營衛不和，雖然只見汗出惡風、脈浮緩，但用桂枝湯仍可取得明顯療效。現代醫學中亦將桂枝湯廣泛應用于慢性蕁麻疹的治療。吳現超[3]利用桂枝湯聯合西藥氯雷他定片治療慢性特發性蕁麻疹，有效率達86.36%，劉國慶[4]運用桂枝湯加減治療慢性蕁麻疹，較對照組采用馬來酸氯苯那敏聯合雷尼替丁聯合西替利嗪取得明顯優勢;另外臨床眾多應用桂枝湯聯合玉屏風散治療慢性蕁麻疹療效良好，陳寶欽[5]運用玉屏風散合桂枝湯加減治療慢性蕁麻疹，總有效率明顯優于西藥治療對照組。

總結：

《傷寒論》歷經千百年間戰亂、亡佚流傳至今，為無數醫家提供了醫法要妙。前文所述疾病與單一的太陽中風證不具有完全相同的表現，但究其病機均越不過仲祖提出的“榮弱衛強”這一簡明扼要的概括。這也恰好符合了《傷寒論》中大力提倡的辨證論治思想，反對了專病專方的固有說法，是中醫臨床中辯證治療、異病同治的典型代表，為我們臨床工作提供了靈活的診療思路，為臨床實踐夯實基礎。

參考文獻

[1]王倫祥.桂枝湯治療汗證的研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（29）：148.

[2]湯艷霞，劉亞芳，冀旭艷，李寶玲.李寶玲主任醫師運用桂枝湯類方治療自汗驗案舉隅[J].光明中醫，2018，33（07）：1025-1027.

[3]吳現超.桂枝湯加減聯合常規西藥對慢性特發性蕁麻疹的療效分析[J].皮膚病與性病，2019，41（02）：244-245.

[4]劉國慶.桂枝湯加減治療慢性蕁麻疹的療效并分析其用藥安全性[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（21）：169+171.

[5]陳寶欽.桂枝湯合玉屏風散加味治療慢性蕁麻疹療效觀察[J].實用中醫藥雜志，2019，35（06）：657-658.