藥品調劑室實施藥學服務的實踐及體會

王 華，衡 媛，魏 穎

隨著醫院運行機制的轉變，藥學服務已成為藥師的主要任務[1]。藥品調劑室面向醫護人員、患者及其家屬，服務于藥物治療第一線。筆者就我院藥品調劑室開展臨床藥學服務及體會總結如下。

1 實施藥學服務的方式及內容

1.1 窗口藥師在核對發藥時進行患者用藥咨詢和指導

我院門診藥房設立了專門的用藥咨詢窗口，配備了經驗豐富的藥師，為患者提供用藥咨詢服務。但在實際工作中，大多數患者不愿取完藥后再去專門的咨詢窗口咨詢，而喜歡在取藥時咨詢用藥相關知識。發藥窗口藥師可根據患者的提問，有針對性進行用藥指導。對于咨詢較多的問題，科室通過查閱藥品說明書及相關文獻，整理出“口服藥的最佳服藥時間及服用方法”“常用藥物相互作用”“特殊人群限用藥品”等資料，發給藥師，方便其準確快速回答患者咨詢。藥師與患者面對面的交談，普及了藥學知識，提高了臨床合理用藥水平，減少了藥源性疾病的發生。同時，藥師在窗口充分發揮職能，也夯實和豐富了專業知識，促進了知識更新及自身素質的提高。

1.2 回答醫護人員用藥咨詢

在工作中，經常有醫護人員打電話咨詢用藥方面的問題。我院藥品調劑室實行首問負責制，接到電話的第一個藥師負責回答和咨詢的問題，并按規定記錄。如臨床護士在給患者配制靜脈滴注液時，將炎琥寧和維生素B6注射液同時加入5%葡萄糖注射液中，藥液出現混濁，于是打電話咨詢原因。藥師解釋，二藥存在配伍禁忌。維生素B6為酸性藥物，pH為2.8～3.2，炎琥寧與之配伍后，因pH下降使藥物溶解度改變，析出沉淀[2]。炎琥寧說明書中“藥物相互作用”項下指出，忌與酸、堿性藥物或含有亞硫酸氫鈉、焦亞硫酸鈉為抗氧劑的藥物配伍。藥師建議，應分組配制、單獨輸注，在兩種液體之間換接空白液體(5%葡萄糖注射液或生理鹽水)，避免兩種藥液直接接觸而析出沉淀。同時提醒護士，在給患者使用中藥注射劑時，應單獨使用，禁止與其他藥品混合使用，聯合用藥時中藥注射劑應與其他藥品間隔一定時間;用藥過程中，特別是在輸液前30 min內，應緩慢滴注，密切觀察患者用藥反應，如發現異常立即停藥，并采取積極救治措施。根據記錄，對一些問題咨詢較多，如化療藥物的使用方法(包括給藥途徑、可用溶劑、滴速、不良反應、注意事項、配伍禁忌等)，藥物短缺時同類藥物推薦，消化系統用藥、降糖藥物的用藥時間、方法，中藥注射劑及抗菌藥物合理應用等。藥師整理出相關合理用藥的文章，發表在本院《藥訊》上，并發放到臨床科室，供醫護人員參考。

1.3 審查口服藥處方

藥師在審查住院患者口服藥處方的過程中，常會發現一些不合理用藥問題，如用法、用量、服用時間不適宜，有配伍禁忌等，發現問題立即與臨床醫師聯系，通過溝通及時糾正不正確的使用方法。自2010年1月至6月，對27 150例口服藥處方進行審查，發現并處理問題34例，占審查總數的0.13%，其中劑量問題15例，用法問題14例，配伍不當5例。如硝苯地平控釋片(拜新同)30 mg，3次/d。該藥在24 h內近似恒速釋放硝苯地平，每日只需給藥1次，經與醫師溝通改為60 mg，每日1次。藥師審查口服藥處方，參與藥物治療，可促進臨床用藥安全有效，防止醫療用藥差錯。

1.4 住院藥房藥師定期參與臨床

參與臨床查房，做好查房日記。由于臨床藥師有限，不能到所有臨床科室參與藥物治療工作，我院住院藥房選派具有一定工作經驗、專業知識扎實、具有主管藥師以上職稱的藥師，利用早交班、查房時間到固定科室，參與臨床查房，聽取醫師對住院患者病情分析，與醫師一起探討合理用藥問題。如在查房時發現一老年支氣管感染伴哮喘患者，靜脈滴注左氧氟沙星0.2 g(2次/d)，口服茶堿緩釋片0.2 g(2次/d)，2周后患者哮喘加重，失眠，易激動，心動加速。藥師認為，左氧氟沙星可降低茶堿清除率，增加其血藥濃度，二藥合用應降低茶堿用量，建議為該患者做血藥濃度監測。檢測結果茶堿血藥濃度為28μg/mL，超過治療窗質量濃度(15～20μg/mL)范圍[3]。醫師根據血藥濃度監測結果，調整茶堿緩釋片劑量后，患者病情好轉。為此，藥師與臨床醫師討論并建議，在為患者特別是老年患者使用一些治療窗較窄的藥物，如地高辛、卡馬西平、氨茶堿等時，應做血藥濃度監測，根據檢測的血藥濃度調整用藥方案，使用藥方案個體化，保證用藥安全有效。

在查房過程中，藥師認真回答住院患者關于用藥方面的咨詢，對其進行用藥教育，及時糾正不正確用藥方法。如一患者因心絞痛口服硝酸異山梨酯緩釋片，服藥后皮膚潮紅、頭痛、頭脹，心悸、惡心嘔吐，經藥師仔細詢問得知，患者服藥時將藥片嚼碎咽下。藥師耐心給患者講解服用該藥時，應飯后整片吞服，不可咀嚼或碾碎服用，否則破壞藥物的緩釋結構，致使藥物全部吸收，導致過量，引起不良反應。

與醫護人員面對面就藥品信息、合理用藥等方面的問題交流溝通，解答醫護人員關于用藥方面的問題。另外，還及時通知臨床短缺藥品，推薦可替代藥品，介紹新藥，收集不良反應信息，對臨床報告藥品不良反應較多的藥品進行質量跟蹤，對發生藥品不良反應的患者給予耐心解釋和開導，聽取臨床科室對藥品供應的意見，了解藥品使用信息，如療效、質量、藥品不良反應等。

1.5 加強藥師專業培訓

為提高藥師專業水平，科室定期組織業務學習，由高職稱藥師和臨床藥師主講，學習有關藥品法律法規相應的藥學知識，定期進行處方點評，對住院患者用藥進行分析、討論。同時，醫院還為各藥房微機安裝了《新編用藥參考》《合理用藥》《醫藥信息系統》等軟件，配備《新編藥物學》《臨床用藥知識》等書籍，供藥師隨時查閱，并準確、及時解答用藥咨詢。

2 開展臨床藥學服務的體會

2.1 提高藥師專業水平，是搞好藥學服務的基礎

藥師開展藥學服務，首先要得到醫護人員和患者的認同。藥學人員如果專業知識不扎實，又缺乏臨床醫學知識，就會在藥學服務時缺乏信心，使藥學服務效果受到影響。因此，全面提高藥學人員的業務素質十分重要。藥師應加強專業知識學習，不斷更新知識;應熟練掌握各類藥物的藥理作用、適應證、體內過程、用法用量、不良反應、禁忌證等;懂得各類藥物的理化性質，復方制劑的處方組成，體內相互作用，貯藏條件，掌握特殊人群用藥注意事項，及時閱讀新藥說明書;還應掌握臨床醫學、藥學、心理學等相關知識。只有這樣，才能準確地回答醫護人員及患者的用藥咨詢，更好地服務與臨床與患者。

2.2 轉變觀念，是搞好藥學服務的關鍵

部分藥師認為，藥學服務在門診藥房是用藥咨詢窗口藥師的工作，在住院藥房是臨床藥師的工作，只有參與臨床藥物治療才是藥學服務;藥房藥師的任務是保障患者治療用藥。因此，藥學人員一定要更新觀念，提高認識，做好藥學服務工作;通過不斷學習豐富知識和能力，在實踐中證明自身能力，贏得醫護人員、患者及其家屬的信任，有效實施藥學服務，以實現安全、有效、經濟的藥物治療。

2.3 開展藥學服務，促進合理用藥，提高醫療水平

藥房藥師深入臨床，為醫護人員和患者提供藥學服務，是一個互相學習、取長補短、共同提高的過程。藥師為臨床醫護人員的診療行為提供藥學支持與服務，協助醫師制訂藥物治療方案，保障藥物治療的安全、有效、經濟，提高藥物治療水平。藥師在搞好藥學服務的同時，也向醫護人員學習到了臨床醫學知識，醫、藥、護三方有機結合，可促進藥物的合理使用，有效提高醫療服務的整體水平。此外，回答患者的用藥咨詢，對患者進行用藥教育，提高患者用藥依從性，可使患者更好地執行醫師的藥物治療方案，提高用藥療效，減少藥品不良反應發生，并提高醫療質量和患者的生活質量，促進了醫、藥、護、患之間關系的和諧。

2.4 藥學服務靠全體藥師共同努力

藥師在臨床治療中發揮作用要靠全體藥師在各個環節體現。藥品調劑室面向醫院門診患者、病區醫護人員和患者及其家屬，能及時發現不合理用藥處方或醫囑，預防藥物不良反應發生;發現患者藥品不良反應，為醫護人員及患者提出用藥建議;提供用藥咨詢，使醫護人員、患者及其家屬合理地使用藥物。特別是門診窗口藥師接觸患者面廣，可以更好地深入醫療過程中。

3 結語

藥品調劑室根據部門工作特點，開展臨床藥學服務，能全面提高藥物治療水平，促進醫院的整體醫療服務水平的提高;同時，密切了藥師與醫護人員及患者之間的關系，促進了醫患關系和諧，對用藥的安全有效具有現實意義。

[1]胡晉紅，蔡 溱，孫華君.藥學服務與全程化藥學服務[J].藥學服務與研究，2008，8(3):161.

[2]徐春麗，丁麗萍，鄭志昌.注射用炎琥寧與31種注射液配伍穩定性綜述[J].中國藥師，2009，12(1):117.

[3]劉奕芳，沈維敏，沈 杰，等.人血漿中茶堿和多索茶堿的HPLC法測定[J].中國醫藥工業雜志，2010，41(2):131.