男性低位直腸癌經肛門外翻拖出切除吻合治療 46例

張貴堂,劉紀恩,馮運章,劉紅波,李明輝

邯鄲市中心醫院普二科邯鄲 056001

近幾年,直腸癌的發病率呈逐年遞增趨勢,尤其是低位直腸癌的發病率更是明顯增高。按傳統的手術方式,將有相當一部分患者需要承受切除肛門的痛苦。近幾年吻合器的廣泛應用及直腸全系膜切除術,使低位直腸癌保肛術比例明顯提高,術后復發率下降,生活質量、生存率提高[1]。但是對于男性低位直腸癌患者,由于骨盆狹窄,荷包鉗及閉合器有時難以放入盆腔實施低位吻合。即使勉強切斷直腸腫物,切斷后腫塊以遠的腸管往往不夠1.5 cm,達不到根治目的[2],吻合口瘺的發生率相對較高。2006年至 2008年,邯鄲市中心醫院采用直腸癌外翻切除吻合術治療男性低位直腸癌 46例,取得了良好的效果,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性低位直腸癌患者 46例,年齡34～65(51.6±10.5)歲,腫物遠端距齒狀線2.0～4.0(3.1±0.9)cm且合并骨盆狹窄。入院前存在腹痛、腹脹、黏液血便及肛門下墜不適等癥狀 1個月～0.5 a。術前CT及B超檢查未發現有遠處轉移灶。術前測量腫瘤長徑2.0～4.0(2.5±0.8)cm。癌灶位于直腸前壁 15例,后壁 28例,其他 3例。高分化腺癌 7例,中分化腺癌 32例,低分化腺癌 7例。Duke's分期:A期7例,B期32例,C期7例。

1.2 治療方法 取下腹部正中切口長約15 cm,逐層切開,進入腹腔,游離乙狀結腸,顯露腸系膜下動靜脈根部,分別在腹主動脈根部、十二指腸水平部下緣結扎腸系膜下動靜脈,完成淋巴結清掃,緊靠腹下神經內側剪開盆腔臟層筋膜,在直視下用電刀沿盆腔臟、壁層筋膜之間,將左右腹下神經內側的臟層筋膜、惡性腫瘤及直腸周圍系膜完全切除,直至肛提肌平面。如果腫物下緣長度仍不夠,必要時可沿肛管直腸環和腸壁之間再向下分離 1～2 cm,甚至達齒狀線水平。切除時要保持臟層筋膜光滑面的完整性,避免盆腔臟層筋膜的損傷,在側方分離時注意保留神經,減少術后性功能和泌尿功能的損傷。于腫瘤以上 10～15 cm處離斷乙狀結腸,結扎遠端。充分擴肛4～6指,并用體積分數0.5%碘伏液反復灌洗遠端直腸腔,從肛門內插入卵圓鉗,從腸腔內夾住切斷并結扎的乙狀結腸遠端,把乙狀結腸、直腸及其系膜、直腸腫瘤一并從肛門外翻拖出。對于系膜過于肥厚估計不能外翻出肛門的可在充分游離直腸后切除部分系膜后拉出肛門。在充分游離下拖出的腸管可達齒狀線水平。在直視下根據腫瘤病理性質于腫瘤下1.5～3.0 cm上閉合器。對于可疑殘端陽性的患者行術中冰凍,以保證腫瘤完整切除。切除腸管后,松開閉合器,殘端可自行還納回盆腔。于近端乙狀結腸置入吻合器砥釘座并荷包縫合,從肛門內置入吻合器,完成直腸與乙狀結腸的吻合。術后于骶前吻合口處留置橡膠引流管 2根,分別從臀部及下腹部戳空引出,2根引流管在吻合口處能形成對流,便于發生吻合口瘺時能對流沖洗。

1.3 肛門功能的評價 按文獻[3]方法對肛門節制大便功能進行評價。優:干、稀便均能自行控制,夜間無失禁,能區別便氣,便前有便意,能控制2min以上,大便1～4次/(1～3)d;良:干便自行控制,偶有不明顯,能控制1～2 min,大便1～10次/(1～3) d;差;干、稀便均失禁,不能區別便氣,便前無便意,術后0.5 a以上大便無規律。

2 結果

無 1例發生吻合口瘺,直腸切線在自然狀態(而不是牽拉狀態)下均距腫瘤緣1.5 cm以上。2 a內無局部復發,無吻合口瘺發生,其中 4例于 1.5～2.2 a出現肝轉移。隨訪 3個月至 2 a,按照肛門節制大便功能評價:優 25例,良 16例,差 5例。

3 討論

直腸癌在我國是一個發病率呈上升趨勢的惡性腫瘤。而且我國直腸癌的特點之一是以低位直腸癌為主,約占 3/4。過去多采用腹部永久性造口的腹會陰聯合切除術,患者必須面對復發率高、長期生存率低和術后生活質量差等困擾和威脅。隨著對直腸癌的認識、操作技術水平的提高及吻合器的出現,低位直腸癌患者行吻合器的低位吻合成為可能,患者術后生存質量較前明顯提高。但對于一部分肥胖、骨盆狹小的男性直腸癌患者由于術中操作困難,而不得不放棄保肛術。雖然近年弧形閉合器的出現對一部分肥胖、骨盆狹小的男性患者行保肛術成為可能,但對于骨盆過于狹小、超低位直腸癌的男性患者還是無能為力,即便勉強吻合成功,由于切除腫瘤遠端的距離不夠,甚至于腫瘤殘余、腸管周圍組織分離不徹底等,引起吻合時夾雜腸管周圍組織而導致術后發生吻合口瘺、吻合口術后出血、局部復發的幾率增大。同時手術使用雙吻合器也增加患者的經濟負擔。該組 46例男性低位直腸癌患者由于骨盆狹窄用常規的方法無法完成在骨盆內切除腫瘤,作者采用經肛門外翻拖出切除吻合治療,取得了滿意的效果。

保證腫瘤根治性切除,避免腫瘤切除不徹底導致術后復發,同時又避免腫瘤遠側有限正常腸管的過多切除,盡可能小地影響患者術后排便功能,是手術者常常遇到的一個難題。通過臨床實踐,作者發現對于男性骨盆狹窄、超低位的、用常規方法不能根治切除的直腸癌,將直腸充分游離后拉出肛門在直視下切除腫物,然后按常規方法用吻合器行直腸或肛管與乙狀結腸吻合取得了良好的效果。作者體會如下:①術中對于直腸遠端切除少于2 cm或術中懷疑癌殘留的患者行術中冰凍切片檢查,以保證遠端無癌細胞。②對于超低位直腸癌的患者,可于括約肌內游離一段直腸,從而保證腫瘤徹底切除,減少術后腫瘤復發。這樣能完整保留肛直腸環,同時有的患者還保留了齒狀線上1.0～1.5 cm直腸下段黏膜及肛門括約肌內的壓力感受器,使患者有健全的排控便功能,術后患者大便感覺良好,可正常排便[4-5]。③對于腫瘤過大或直腸系膜肥厚不能拖出肛門者,可在充分游離直腸后在無瘤原則下在盆腔內于腫瘤下切除直腸,或切除部分肥厚的系膜,然后把殘余的直腸外翻出肛門,在直視下切除殘端以遠2 cm的直腸。④于肛門外直視下行閉合器閉合腸管后切斷腸管,腸管還納回腹腔后使閉合的腸管形成內荷包包扎,用吻合器吻合后的吻合口確切、可靠,減少了術后發生吻合口瘺的幾率。⑤于肛門外上閉合器時可在牽拉直腸狀態下順臀溝方向上閉合器,這樣便于行超低位直腸腫物切除。⑥游離乙狀結腸時,要使切除后的近端乙狀結腸平臥于骶前,必要時可游離結腸脾區。這樣可使吻合后的吻合口無張力,減少術后吻合口瘺的發生。⑦對于Duke's分期B期的患者,必要時于術后 1個月行吻合口放療,以減少吻合口復發。

總之,對于男性直腸癌行低位直腸癌外翻吻合術,術后并發癥少,尤其對于男性骨盆狹窄、手術操作困難的患者是一種很好的保肛方法。該方法對于骨盆狹小、肥胖的患者由于操作簡單,吻合口確切可靠,術后并發癥少,吻合口瘺的發生率低于傳統的Dixon術[6]。這可能與直視下切斷腸管,可有效防止吻合口缺血、壞死,腸管還納回腹腔后使閉合的腸管形成內荷包包扎,這樣吻合口吻合確切、可靠,可有效防止術后吻合口瘺。且患者術后有健全的排控便功能,可能與手術在括約肌內游離下端直腸,可有效保留肛門括約肌內的壓力感受器有關。綜上所述,該手術方法既提高了患者的生存質量,還降低了患者的醫療費用,是值得推廣的好方法。

[1]張貴堂,張貴軍,劉奇,等.底位直腸癌前切除術中吻合器的應用:附420例病例報告[J].中國癌癥雜志,2007, 17(12):973

[2]Mery CM,Bleday R.Principles of totalmesorectal excision for rectal cancer[J].Semin Colon Rectal Surg,2005, 16(3):117

[3]劉寶華,張勝本,王亞旭,等.肛腸測壓在直腸癌術后肛門功能評價中的價值[J].第三軍醫大學學報,1999,21 (4):279

[4]Saito N,Ono M,Sugito M,et al.Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer:an active approach to avoid a perminant colostomy[J]. Dis Colon Rectum,2004,47(4):459

[5]Laurent C,Rullier E.Low anterior resection with coloanal anastomosis for rectal cancer[J].Sem in Colon Rectal Surg,2005,16(3):128

[6]周燦,陳武科,何建軍,等.國內直腸癌術后吻合口瘺危險因素的Meta分析[J].西安交通大學學報:醫學版, 2010,31(1):115