應用深部電極定位顳葉癲致灶臨床研究

魏書航 楊開軍

1）廣州中醫藥大學附屬佛山市中醫院神經外科 佛山 528000 2）南方醫科大學附屬南方醫院神經外科 廣州 510515

深部電極技術通過開顱手術或立體定性技術，將各種電極植入腦內或腦皮層表面，長時間記錄腦電活動，因此記錄的結果不僅包括腦深部結構的電活動，而且還包括皮層及皮層下結構病理生理電活動。深部電極技術提供了一幅大腦的三維立體腦電圖，因此通過此項技術，我們可準確定位癲放電的起源部位，即致灶。在術前評估流程中，通過神經電生理檢查，以及影像學檢查（PET、SPECT、MEG、f MRI）仍不能定位致灶時，應采用深部電極技術。在Talairach和Bancaud的方法基礎上，深部電極技術已發展成為一種嶄新的腦電記錄及定位技術。目前在立體定向技術的輔助下將電極植入腦內，記錄分析腦皮層及皮層下的特定結構區域如海馬杏仁核的放電活動，定位致灶，從而準確切除病灶，達到控制癲發作的目的。本研究試圖通過深部電極記錄在臨床的應用來確定深部電極記錄定位顳葉癲致灶的適應證和價值。

1 資料與方法

1.2 影像學檢查及電生理檢查 20例病人均行MR檢查，8例MR陽性，其中4例海馬硬化，2例皮層軟化灶，2例腫瘤；12例 MR陰性者行PET檢查，4例發現間歇期異常低代謝灶，3例局限于一側顳葉，2例局限于一側兩個腦葉，2例局限于兩側不同腦葉，1例彌散于一側半球。20例病人均行VEEG檢查，7例局限于一側顳葉，3例局限于一側兩個腦葉，10例分布于兩側不同腦葉。

1.3 深部電極記錄 3例 因MR檢查與 VEEG矛盾而選擇深部電極記錄。2例MR、PET正常，VEEG不能定側。2例PET低代謝灶與VEEG不符。6例VEEG顯示發作期放電，同時見于雙側顳葉而不能定側。5例因發作時放電位于間歇期性放電對側而選擇顱內記錄。2例VEEG臨床表現為顳葉癲，但VEEG顯示顳外放電，因此選擇顱內記錄。

1.4 電極植入過程 所有擬行顱內電極記錄的患者，于植入電極前1 d行MR掃描，將數據傳至工作站，選定靶點及穿刺通道，避開重要組織結構。手術當日，局麻安裝頭架，注冊校準后，根據所選靶點及穿刺通道計算靶點坐標值及穿刺角度，植入深部電極，需要植入硬膜下電極者可同時置入，術后連接進行監測記錄。電極為多觸點鉑電極，Radionics公司生產。39根海馬、杏仁核顳葉縱向深部電極植入，28個硬膜下顳底、顳外條狀電極植入。記錄1～10 d，平均7 d。

1.5 手術方式及隨訪 若定位于優勢半球側則行前顳葉切除術，范圍至顳極后3 cm。若位于非優勢半球，范圍可至顳極后6 cm。若證實性發作起源不涉及顳葉皮質，可行選擇性杏仁海馬切除術。預后評估采用Engel分級，Ⅰ級為發作消失，Ⅱ級為極少發作，每年1～2次，Ⅲ級為75%發作較少，Ⅳ級為無改善，Ⅴ級為加重。預后：Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ為有效，Ⅳ＋Ⅴ級為無效。術后隨訪1～3 a，平均1.83 a。

2 結果

2.2 手術結果 3例患者因不能定側定位放棄手術，3例行前顳葉切除術，10例行選擇性海馬杏仁核切除術，2例局灶皮質切除術，2例加行軟腦膜下橫切術。預后9例Ⅰ級，4例Ⅱ級，2例Ⅲ級，2例Ⅳ級。以手術結果為金標準，深部電極定位有效率17／20。15例性放電起源于單側海馬者其中預后有效14例，1例無效。5例性放電同時起源于海馬和顳葉新皮質者，或不恒定者，其中有效2例，無效3例。

2.3 并發癥 20例病人中1例發生顱內感染，經治療控制感染。1例穿刺道出血，形成腦內小血腫，經治療吸收。

3 討論

本研究中許多患者應用了顱內電極記錄，其主要原因是依據已有的術前檢查不能定側或定位致灶，3例因為 MR檢查與VEEG矛盾而選擇深部電極記錄。2例MR、PET正常，VEEG不能定側。2例PET低代謝灶與VEEG不符。6例VEEG顯示發作期放電同時見于雙側顳葉而不能定側。5例因發作時放電位于間歇期性放電對側而選擇顱內記錄。2例VEEG臨床表現為顳葉癲，但VEEG顯示顳外放電，因此選擇顱內記錄。另外，大部分患者應用了顱內電極記錄是因為VEEG不能定側定位，同時MR陰性。在此種情況下僅依據PET定位是極不可靠的。主要有以下幾種情況：（1）VEEG記錄發作期性放電同時出現在雙側顳葉，或開始時發作期性放電局限于一側顳葉，但在短時間內表現為對側放電或雙側放電。（2）發作間歇期放電位于一側而發作期放電兩側同時有表現或對側放電。（3）臨床表現為精神運動型發作或復雜部分性發作，疑似顳葉癲，但VEEG表現為顳外放電。本組3例VEEG均顯示發作期雙側顳葉放電，經雙側顳葉縱向、雙側顳底條狀電極植入記錄仍不能定側，可能與性放電起源傳播模式十分復雜有關，顳葉癲發作中雙側海馬、杏仁核、內嗅區、新皮質均可能參加，而性放電擴散速度快，因此目前通過術前檢查確定顳葉癲致灶對一部分病人仍有困難。本研究顯示，以手術結果為金標準，深部電極定位有效率達17／20。當然，國內外報道的各組數據有一定差異，主要是由兩方面原因造成：一方面由于癲疾病的復雜性，大多數研究為回顧性分析，因此準確性差；另一方面，各研究中心所采用的篩選病人標準不同，而且評價定位有效性的標準也不同。

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