小劑量米氮平聯合帕羅西汀治療腦卒中后抑郁86例療效觀察

陳國軍 張燕柳（通訊作者） 于永娜 許東梅

1）河南平頂山市中平能化總醫院神經內科 平頂山 467000 2）河南平頂山市一處醫院 467000

卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的并發癥之一，以情緒低落、興趣減退為主要表現，患病率20%～60%［1］。我科于2009－01～2010－06對86例 PSD患者應用小劑量米氮平聯合帕羅西汀治療，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2009－01～2010－06我院神經內科住院的86例PSD患者為研究對象。入組標準：（1）均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經CT或MRI證實為大腦半球病變（梗死或出血），無意識障礙、失語及嚴重的認知功能障礙；（2）符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD－3）抑郁癥診斷標準［2］；（3）意識清楚，無失語及理解、表達障礙和嚴重智能損害；（4）無嚴重心、肝、腎病史及癲、青光眼和陽性精神病史；（5）漢密頓抑郁量表（HAMD）［3］17項總分≥18分；（6）臨床神經功能缺損評分（CSS）＞8分；（7）能定期來院隨訪；（8）所有患者未進行抗焦慮或抗抑郁治療。

1.2 一般資料 將入組86例患者隨機分為治療組46例，男26例，女20例，年齡44～77歲，平均（63.3±6.78）歲；腦梗死37例，腦出血9例；從卒中到入組平均病程（6.6±2.5）d，HAMD評分（25.69±6.62）分，神經功能缺損評分（22.14±6.3）分。對照組40例，男23例，女17例；年齡43～78歲，平均（62.23±7.12）歲；腦梗死29例，腦出血11例；從卒中到入組平均病程（7.1±2.7）d，HA MD評分（26.23±5.98）分，神經功能缺損評分（22.88±6.7）分。2組性別、年齡、病程、HA MD評分、神經功能缺損評分經統計學處理，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

1.3 治療方法 2組患者均給予神經內科常規治療，包括降低顱內壓、控制血壓、腦血管及神經營養藥物、心理、理療和康復治療。治療期間不再合用其他精神藥物。對照組給予帕羅西汀（由葛蘭素史克股份有限公司生產，商品名賽樂特）20 mg，每日早飯后服用。治療組在給予同等劑量帕羅西汀的同時給予米氮平 （由南京歐加農制藥有限公司生產，商品名瑞美隆）15 mg，每日睡前服用，連續服藥2周后停服米氮平，療程為4周。2組在入組前和入組后2、4周分別用HAMD評定抑郁程度，簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評定認知功能，臨床神經功能缺損量表（CSS）評定神經功能缺損，治療前后進行血尿常規、血生化和心電圖檢查。

1.4 療效評定標準 HA MD減分率＞75%為痊愈，＞50%～75%為顯著進步，＞25%～50%為進步，≤25%為無效。

1.5 統計學方法 所有資料應用SPSS軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 臨床療效 2組患4周末療效比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 HA MD評定結果 2組HA MD評分比較，治療第2、4周末，治療組優于對照組（P＜0.01），詳見表2。

表2 2組治療前后HAMD評分變化 （±s）

表2 2組治療前后HAMD評分變化 （±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 n 治療前 治療后治療組 46 25.69±6.62 11.8±5.3﹡#對照組 40 26.23±5.98 17.9±5.8﹡#

2.3 MMSE、CCS評定結果 治療組患者治療前后及2組患者治療后MMSE、CCS評分比較差異統計學意義，對照組患者治療前后MMSE評分比較差異有統計學意義，詳見表3。

表3 2組治療前后MMSE、CCS評分變化 （±s）

表3 2組治療前后MMSE、CCS評分變化 （±s）

注：與本組治療前比較，＊P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05

評分治療組 46 治療前組別 n 治療時間 MMSE評分 CCS 17.12±5.3 22.14±6.3治療后 23.87±5.1﹡# 11.8±7.1﹡#對照組 40 治療前 16.23±5.8 22.88±6.7治療后 19.23±5.2﹡# 18.9±5.8﹡#

2.4 不良反應 本研究中治療組出現頭暈3例，嗜睡2例，視物模糊1例，排尿困難3例，偶發房性早搏1例，心動過速1例，不良反應發生率23.91%；對照組出現頭暈4例，嗜睡3例，視物模糊2例，排尿困難2例，心動過速2例，不良反應發生率32.50%。2組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05），不良反應癥狀經對癥處理后緩解，未見明顯肝腎功能損害。

3 討論

卒中后抑郁發生率較高，發病機制尚不十分清楚，目前有兩種學說：（1）原發性內源性學說，認為腦卒中后破壞了去甲腎上腺素能神經元和5－羥色胺能神經元及其通路，引起去甲腎上腺素和5－羥色胺之間的平衡失調；（2）反應性機制學說，即卒中后肢體功能的喪失、社會功能減退、角色轉變、家庭關系等急性轉變超出患者所能應對的范圍，患者卒中后對疾病認識不足及對偏癱后果恐懼導致精神壓力過大，怕拖累家人、經濟承受力的擔憂等多種家庭、社會、生理因素共同導致病后生理、心理平衡失調，產生悲觀孤獨情緒，不愿意與人交流導致抑郁。目前臨床常用的抗抑郁藥的機制主要是阻斷5－羥色胺和去甲腎上腺素的重吸收或激活它們的受體，從而達到抗抑郁的效果［4］。帕羅西汀為5－HT再攝取抑制劑，通過阻滯5－HT再攝入和釋放，增強其傳遞而發揮抗抑郁作用，同時刺激運動神經功能，促進腦組織康復。此外5－HT還能誘導突觸聯系，促進感覺運動突觸生長，增強脊髓運動的興奮性，調節和改善有目的性運動反應，有利于癱瘓肢體的功能恢復。

米氮平（瑞美隆）是一種去甲腎上腺素能和特異性5－羥色胺能雙重作用的抗抑郁劑，主要作用于突觸前膜的NE和5－HT神經元以及突觸后膜的5－HT受體亞型，具有抗抑郁和抗焦慮的雙重作用［1］。由于其分子結構中沒有與三環抗抑郁藥抗膽堿能不良反應有關的基本側鏈，因而不具有抗膽堿能、抗腎上腺素能及典型的5－羥色胺再攝取抑制劑的不良反應，安全性較高。米氮平通過阻斷α2受體，促進NE的釋放，增強NE能神經傳導，引起5－HT釋放增加，阻斷5－HT2和5－HT3受體的作用可促進5－HT1A受體介導的5－HT傳遞，同時阻斷5－HT能神經元末稍的受觸后抑制性α2受體也可促進5－HT的釋放，最終通過促進NE和5－HT神經傳遞而發揮抗抑郁作用，雙重作用機制可能是其起效迅速的原因［2］。

米氮平的清除半衰期長達20～40 h，在3～5 d可達穩態［5］。利用小劑量米氮平具有快速控制抑郁、焦慮的特點，在抗抑郁治療的起始階段，配合帕羅西汀短期使用，不但克服了帕羅西汀抗抑郁起效慢的缺點，同時對迅速改善睡眠障礙，消除一過性焦慮反應，減少消化道癥狀有良好效果，大大提高了醫患關系的順應性，可以減少帕羅西汀治療中的脫落現象，同時顯著提高抗抑郁、抗焦慮療效。本研究顯示，2組治療第4周末HA MD評分及有效率比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

通過治療前后的觀察未發現短程米氮平聯合帕羅西汀治療過程中有肝、腎功能損害和心臟的不良反應，也未發現明顯食欲亢進和錐體外系癥狀出現。

本研究結果表明，小劑量米氮平聯合帕羅西汀治療抑郁癥，可加快起效的時間，尤其對伴有明顯焦慮癥的患者，能產生較好的治療效果，且無明顯不良反應發生。小劑量米氮平聯合帕羅西汀是治療腦卒中后抑郁癥的理想方法之一。

［1］Johnson JL，Minarik PA，Nystr m KV，et al.Poststroke depression incidence and risk factors：an integrative literat ure review［J］.J Neur osci Nurs，2006，38（4 Suppl）：316－327.

［2］中華醫學會精神科分會 .中國精神障礙分類與診斷標準［M］.第3版 .濟南：山東科學技術出版社，2001：87.

［3］Ha milt on M.A rating scale for depression［J］.J Neurol Neurosur g Psychiatr y，1960，23：56－62.

［4］李玉煥，高安民，孟祥軍.西酞普蘭合并奧氮平治療伴軀體障礙抑郁癥的對照研究［J］.精神醫學雜志，2007，20（2）：91－92.

［5］Fawcettt J，Barkin RL.A meta analysis of eight randomized，controlled clinic trials of mirtazapine for the treatment of patients with major depression and sy mptoms of anxiety［J］.J Clin Psychiatry，1998，59（3）：123.