椎旁肌入路手術治療胸腰段爆裂骨折并不全脊髓損傷的療效

張 華 母心靈 陳金華 潘玉林 郭小偉

鄭州市骨科醫院脊柱二科 鄭州 450052

脊柱胸腰段是爆裂骨折的好發部位，骨折塊向后突入椎管，造成神經損傷，約占胸腰段骨折的45%，所有胸腰段爆裂骨折中30%～60%伴有神經損傷［1］。傳統后路內固定手術治療過程中需剝離椎旁肌肉及周圍軟組織，易造成椎旁肌缺血壞死和失神經支配導致頑固性腰背疼痛等并發癥［2］。近年來，隨著臨床研究的廣泛開展，如何以較短節段內固定及減少手術造成的二次損傷開始得到更多關注。本研究就我院2007－01～2009－12期間經個體化椎旁肌入路手術治療的25例胸腰段脊柱骨折合并神經損傷患者進行回顧性分析，對手術的隨訪結果進行比較分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中，男16例，女9例，年齡最大56歲，最小16歲，平均46.4歲，均為急診收住院。損傷原因：高處墜落傷19例，車禍傷4例，重物砸傷2例。骨折發生于T101例，T114例，T1215例，L13例，L22例。所有患者術前均進行常規X線、CT掃描（包括平掃、矢狀位及冠狀面二維重建，便于進一步評價椎弓根的完整性及椎體損傷的面積及程度）及MRI檢查。胸腰段骨折椎體Cobb角為19°～47°，平均24.6°；椎體前緣高度丟失18%～52%，平均39.7%。20例有骨塊侵入椎管，椎管占位16%～45%，平均29.7%。所有入選患者均合并脊髓不全損傷，按Frankel分級：B級6例，C級16例，D級3例。術前影像學檢查確定后方韌帶結構損傷情況，排除脊柱后柱結構損傷嚴重的病例。

1.2 手術方法 氣管內插管全身麻醉，俯臥位，取后正中切口。在C型臂X線機側位投影下，定位傷椎及鄰近上下位椎體。依次切開皮膚、皮下組織，于豎脊肌最內側多裂肌及最長肌之間鈍性分離，顯露深層的小關節突和橫突。直視下定位針穿刺至椎弓根進釘點，選擇合理內傾角，將定位針置入傷椎的上、下位椎體的椎弓根內，確認定位針定位好后，行椎弓根螺釘植入內固定。術畢不放置引流管。

1.3 術后治療 術后3 d給予甲基潑尼松龍治療，營養神經藥物及物理治療等。術后1周開始針灸、心理治療以及輔助鍛煉等相關治療。術后2周開始康復治療，根據恢復情況在支具保護下下地活動。

1.4 療效評價 根據本組手術前后X線、CT或 MR檢查及術后腰背痛等觀察和分析，評判術前和術后2周、3個月、6個月、12個月、2 a及3 a脊柱術前、術后、末次隨訪時的Cobb角、傷椎前緣高度及骨折愈合等情況。收集患者年齡、性別、骨折位點、類型和損傷嚴重程度，是否存在神經功能損害，疼痛和工作狀況，并發癥和放射學參數。矯正丟失定義為在最后一次隨訪放射學評價與術后最初放射學評價時丟失超過10°。術前脊髓功能的評估以術前最后一次體檢為準，盡可能排除脊髓震蕩所致的短暫脊髓功能障礙，術后評估以出院前最后一次體檢為準，對比觀察神經功能恢復狀況。

2 結果

手術時間35～90 min，平均55 min。術中出血80～190 mL，平均115 mL。手術過程順利，術中無椎弓根螺釘置入位置錯誤及神經血管損傷等并發癥。所有病例住院2～8周，平均3.8周。術后X線觀察椎體高度、椎間隙寬度恢復大于90%，椎弓根釘位置良好。24例患者脊髓、神經功能得到恢復，出院時體檢發現Frankel分級提高1～2個級別。1例患者術后1 a隨訪結果發現無明顯恢復，1 a隨訪結果表明，釘棒無松動、斷裂，椎體高度、椎間隙寬度丟失平均小于10%。

3 討論

胸腰段脊柱是處于相對固定的胸椎和相對活動的腰椎之間區域，手術治療的目的是獲得正常的脊柱解剖位置、恢復序列，神經結構減壓，盡可能地保留運動節段并減少手術損傷［3］。椎弓根螺釘系統已被廣泛應用于胸腰椎骨折的后路復位固定，但對于胸腰段壓縮骨折采用何種手術方式進行治療，目前尚無統一標準。生物力學研究發現，椎旁肌是脊柱穩定的重要環節，椎體骨性結構破壞后保持椎旁肌的完整性對于重建脊柱的穩定起著關鍵的作用［4］。后路手術如果行椎旁肌肉組織廣泛剝離，會使椎旁肌穩定功能喪失，加之剝離過程中會對肌肉支配神經的破壞，使椎旁肌肉失神經支配，往往會在術后出現出現腰部疼痛、不適等并發癥［5－6］。近年來，越來越多的脊柱外科醫生在處理胸腰椎骨折時提出盡可能減少融合節段，同時強調避免因手術造成的二次損傷［7］。本研究發現，切開胸背筋膜后肌肉間隙后可用手指探查，直接觸及上關節突結構，然后進行鈍型分離達上關節突與橫突交界處，可以準確地置入椎弓根釘，然后沿著肌間隙穿入連接棒進行撐開復位。經椎旁肌入路后路固定，通過復位時韌帶張力作用能使突入椎管內的骨塊復位而減壓神經與脊髓，同時經椎旁肌入路又避免了手術對椎旁肌肉的損傷而有利于術后患者早期康復。

胸腰段爆裂骨折發生機制復雜多樣，脊髓、神經的損傷程度與瞬時暴力的作用直接相關，影像學檢查往往提示損傷后最終靜態位置，因此臨床癥狀有時會與椎管內占位情況不盡相同。生物力學和臨床研究發現，前柱椎體高度丟失超過50%，成角＞20°或椎管占位超過50%能導致胸腰段不穩定時會出現相應神經、脊髓癥狀，應給予手術治療［8］。椎弓根螺釘固定通過撐開前縱韌帶及前半部分的纖維環緊張，可牽動前方被壓縮的椎體恢復高度而復位。關于胸腰段爆裂骨折脊髓、神經損傷的影響因素，部分學者認為椎管狹窄率可作為早期神經損傷的一個預測因素，椎管狹窄與脊髓、神經神經損傷的嚴重程度具有相關性。Meves等［9］通過對184例胸腰段壓縮骨折患者的CT掃描圖像和臨床資料研究發現，神經損傷組椎管狹窄率較高（52%），無神經損傷組為34%，椎管狹窄與神經損傷明顯相關。然而，部分學者有相反觀點，Li mb等［10］對20例胸腰段爆裂骨折患者CT掃描圖像分析認為，椎管狹窄程度與神經損傷程度之間沒有相關性，但損傷能量和神經損傷之間有明顯的相關性，認為神經損傷主要是瞬間能量作用的結果，傷后CT掃描獲得的椎管靜態圖像不能反映損傷瞬時局部能量作用狀況與損傷的程度，而是反映椎體骨折塊最終靜態位置，只有損傷瞬間骨折塊占位情況才能判定最初的神經損傷。本研究發現，如果術前影像學檢查發現椎體中、后柱韌帶結構損害較輕，椎管內占位＜45%的椎體骨折塊可以通過撐開使骨折塊復位，其術前脊髓、神經癥狀也可恢復，并不需要進行椎管內探查減壓。同時，經椎旁肌入路可根據患者具體情況采用植骨融合術以恢復損傷節段的穩定性。隨訪結果表明，經椎旁肌入路術后椎體高度恢復、骨折椎體愈合率與傳統手術方式沒有明顯區別，而術后恢復時間及相關并發癥發生率要明顯低于傳統手術方式，具有手術時間短、創傷小、出血量少以及術后恢復快等優點。需要強調的是術后積極的神經功能鍛煉、康復治療對患者的功能恢復同樣具有重要的作用。

盡管經椎旁肌入路具有治療上的一些優點，但并不是適合于所有胸腰段壓縮骨折患者，如果患者術前有較嚴重爆裂骨折，神經損傷癥狀較重，或伴后柱結構的骨折，應積極采用合理的探查減壓及植骨手術方式。如何在術前合理分析胸腰段壓縮骨折患者的臨床癥狀及影像學資料，選擇合適病例進行經椎旁肌入路治療需要臨床脊柱外科醫生更進一步研究。

［1］Korovessis P.The significance of t horacol u mbar spinal canal size in spinal cor d injury patients［J］.Spine（Phila Pa 1976），2001，26（18）：2 059－2 060.

［2］Ki m DY，Lee SH，Chung SK，et al.Co mparison of multifidus muscle atr ophy and tr unk extension muscle strengt h：percutaneous versus open pedicle screw fixation［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（1）：123－129.

［3］喻景奕 .經椎弓根植骨結合Schanz釘治療胸腰段椎體骨折脫位［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（10）：71－72.

［4］Min SH，Ki m MH，Seo JB，et al.The quantitative analysis of back muscle degeneration after posterior lu mbar f usion：co mparison of mini mally invasive and conventional open surgery［J］.Asian Spine J，2009，3（2）：89－95.

［5］Su wa H，Hanakita J，Ohshita N，et al.Postoperative changes in paraspinal muscle t hickness after various lu mbar back surgery pr ocedures［J］.Neur ol Med Chir（Tokyo），2000，40（3）：151－154.

［6］Ki m KT，Lee SH，Suk KS，et al.The quantitative analysis of tissue injury mar kers after mini－open l u mbar f usion［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（6）：712－716.

［7］Wei FX，Liu SY，Liang CX，et al.Transpedicular fixation in management of t horacol u mbar burst fractures：monoseg mental fixation versus short－segment instr u mentation［J］.Spine（Phila Pa 1976），2010，35（15）：E714－720.

［8］Benson DR，Bur kus JK，Montesano PX，et al.Unstable t horacolu mbar and lu mbar burst fractures treated with the Aofixateur inter ne［J］.J Spinal Disord，1992，5（3）：335－343.

［9］Meves R，Avanzi O.Correlation a mong canal co mpr o mise，neurologic deficit，and injuryseverity in t horacolu mbar burst fractures［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（18）：2 137－2 141.

［10］Li mb D，Shaw DL，Dickson RA.Neurological injury in t horacolu mbar burst fractures［J］.J Bone Joint Sur g Br，1995，77（5）：774－777.