乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的原因及防治對(duì)策

劉曉杰

河南鄲城縣人民醫(yī)院 鄲城 477150

乳腺癌是危害婦女健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤，全世界每年約有120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，50萬(wàn)婦女死于乳腺癌［1］。皮瓣壞死是乳腺癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。我院2008－06～2009－06共收治26例乳腺癌病例，均行根治術(shù)治療，現(xiàn)將術(shù)后4例皮瓣壞死的治療報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組26例乳腺癌病例，男2例，女24例；年齡28～78歲，平均46.5歲。腫瘤分期按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）的 TNM 分 期：Ⅰ 期 6 例 （23.07%），Ⅱ 期 10 例（38.46%），Ⅲ期10例（38.46%）。26例乳腺癌患者中，行乳腺癌根治術(shù)7例（26.92%），擴(kuò)大根治術(shù)4例（15.38%），改良根治術(shù)12例（46.15%），改良擴(kuò)大根治術(shù)3例（11.54%）。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 全層皮瓣壞死：術(shù)后24 h內(nèi)皮瓣蒼白，皮膚彈性差，以后出現(xiàn)水腫或發(fā)紺，數(shù)天后壞死區(qū)域與周圍正常皮膚界限逐漸清晰，壞死區(qū)發(fā)黑，周圍皮膚紅腫。表皮壞死：術(shù)后24 h內(nèi)表皮紅腫、光亮，以后表皮全層壞死，與皮膚深層分離，其內(nèi)有滲液，形成水皰，類似燒傷后改變，最后滲液逐漸吸收，表皮變成黑色干痂［2］。

2 結(jié)果

本組26例乳腺癌病例行根治術(shù)后，發(fā)生皮瓣壞死4例（15.38%），均為皮瓣全層干性壞死，術(shù)后皮瓣壞死直接影響切口Ⅰ期愈合，進(jìn)而影響術(shù)后及時(shí)化療、放療的時(shí)機(jī)，不能達(dá)到最佳綜合治療效果，所以，乳腺癌根治術(shù)皮瓣壞死的防治極其重要。根據(jù)壞死皮瓣面積的大小，分別采用清創(chuàng)后縫合或點(diǎn)狀植皮，創(chuàng)面愈合良好，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生，治愈率達(dá)100%。

3 討論

皮瓣壞死是乳腺癌根治術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道皮瓣壞死的發(fā)生率10%～39%［3］，國(guó)內(nèi)報(bào)道為16.6%～60%［2］，本組皮瓣壞死發(fā)生率15.38%。筆者根據(jù)壞死皮瓣面積的大小，分別采用清創(chuàng)后縫合或點(diǎn)狀植皮，創(chuàng)面愈合良好，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生，治愈率達(dá)100%。

3.1 皮瓣壞死的原因 （1）使用電刀不當(dāng)，功率過(guò)大，長(zhǎng)時(shí)間作用于一點(diǎn)直接造成皮瓣灼傷和皮下血管的破壞，皮膚壞死，甚至皮膚穿孔。（2）切口設(shè)計(jì)不合理，致使皮膚缺損過(guò)大，直接縫合，造成皮瓣張力過(guò)大，易致血運(yùn)不良而壞死、裂開(kāi)。切口縫線過(guò)密，打結(jié)過(guò)緊阻斷血運(yùn)。游離皮瓣厚度不勻稱。包扎時(shí)胸帶過(guò)緊壓迫，導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。術(shù)中過(guò)度用力，長(zhǎng)時(shí)間牽拉皮瓣造成損傷也是不良因素，尤其是對(duì)橫切口上方的、縱切口外側(cè)的皮瓣。（3）皮瓣下積液。導(dǎo)致皮瓣下積液的主要原因是創(chuàng)面出血、滲液，包扎過(guò)于松弛和引流不暢，電刀過(guò)度灼傷皮下組織造成壞死液化，創(chuàng)面止血不徹底：過(guò)度依賴電刀止血，小血管、淋巴管術(shù)后再度開(kāi)放，對(duì)于術(shù)中條索狀物未能一一結(jié)扎，創(chuàng)面沖洗不徹底，遺漏出血滲血點(diǎn)，殘余碎片阻塞引流管，混同產(chǎn)生的積液易導(dǎo)致感染也是重要原因。再者皮瓣下積液使皮瓣“漂浮”毛細(xì)血管再生吻合不能建立而影響皮瓣血液的后期供應(yīng)。（4）創(chuàng)面感染。乳腺癌根治術(shù)局部創(chuàng)面大，組織破壞較重，術(shù)后患者機(jī)體免疫力減退。皮瓣剝離較大，易造成皮瓣供血不足，局部組織吸收能力差，皮瓣下積液如不徹底及時(shí)引流，則易導(dǎo)致感染發(fā)生，感染及膿液可直接侵蝕皮瓣，也可造成皮內(nèi)及皮下血管網(wǎng)栓塞而致皮瓣缺血、壞死。（5）基礎(chǔ)疾病。糖尿病、高血壓等患者免疫力低，組織再生及修復(fù)能力差也是不容忽視的因素。

3.2 防治皮瓣壞死的對(duì)策 通過(guò)對(duì)上述引起皮瓣壞死原因的分析，我們認(rèn)為采取以下防治措施可減少或避免發(fā)生皮瓣壞死：（1）適時(shí)適度使用電刀。切開(kāi)皮膚及皮緣3 cm以內(nèi)不使用電刀，宜用手術(shù)刀切開(kāi)和游離，可避免灼傷皮緣致壞死，皮瓣上出血點(diǎn)應(yīng)鉗夾后電凝止血，不宜盲目過(guò)多地電凝以減少組織灼燒。電刀功率不超過(guò)50 W，電刀功率過(guò)高可使皮瓣血管網(wǎng)過(guò)多破壞，致使皮瓣血循環(huán)不良、壞死。（2）游離合適的皮瓣。游離皮瓣距皮緣4～5 cm內(nèi)皮下脂肪保留盡量少，皮瓣厚度0.3～0.5 cm［4－5］，4～5 cm 以外可逐漸增厚，以保留皮下血管網(wǎng)，防止皮瓣缺血壞死。術(shù)中避免過(guò)度用力、長(zhǎng)時(shí)間牽拉皮瓣。（3）合理地設(shè)計(jì)切口。根據(jù)個(gè)體情況選用橫梭形、縱梭形、橫行斜切口，避免皮瓣張力過(guò)大。對(duì)于直徑＞4 cm的患者考慮皮膚缺損面積過(guò)大，先行正規(guī)輔助化療，待瘤體縮小后再行手術(shù)治療；如術(shù)后皮膚缺損面積過(guò)大，不可勉強(qiáng)縫合，應(yīng)行多個(gè)小的減張切口或予以植皮，以保證在適度張力下縫合切口。縫合時(shí)縫線不宜過(guò)密，縫線打結(jié)不宜過(guò)緊，以皮緣能完全對(duì)攏為適度，這樣既不影響皮緣血運(yùn)，又能保證切口良好愈合。（4）防止皮瓣下積液。首先是創(chuàng)面徹底止血，有效地結(jié)扎，不過(guò)度依賴電刀止血，防止術(shù)后小血管、淋巴管術(shù)后再度開(kāi)放，對(duì)于術(shù)中條索狀物一一結(jié)扎，創(chuàng)面沖洗徹底，不遺漏出血滲血點(diǎn)，盡量減少術(shù)后創(chuàng)面滲出，避免殘余碎片阻塞引流管。放置合適的引流及適當(dāng)?shù)募訅喊９P者認(rèn)為，放置多孔雙乳膠管即一條沿背闊肌前緣至腋窩，另一條沿胸骨旁至鎖骨下窩處并接持續(xù)負(fù)壓吸引器效果較好，必要時(shí)可于腋窩處另加多條乳膠片引流，以保證創(chuàng)面引流通暢。張寶成等［6］認(rèn)為，皮下術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引有利于新的毛細(xì)血管形成，為皮瓣提供血供，創(chuàng)面的包扎應(yīng)以較厚吸濕性好的松軟紗布覆蓋，凹陷處填高與凸起處一致，以多頭胸帶均勻加壓包扎，壓力要適當(dāng)，以不影響呼吸為度，同時(shí)避免壓力過(guò)大，皮瓣受壓缺血致壞死。包扎敷料應(yīng)足夠厚，患側(cè)包扎后應(yīng)呈“平板狀”，高于對(duì)側(cè)胸壁，才能達(dá)到加壓效果。（5）防治感染。乳腺癌根治術(shù)局部創(chuàng)面大，組織破壞較重，術(shù)后患者機(jī)體免疫力減退。故術(shù)中及術(shù)后應(yīng)酌情給予抗生素預(yù)防感染。（6）治療基礎(chǔ)性疾病，使患者機(jī)體術(shù)前達(dá)到最佳狀態(tài)。

3.3 皮瓣壞死的處理 術(shù)中因使用電刀不當(dāng)致皮瓣點(diǎn)片狀壞死和皮膚穿孔處清創(chuàng)Ⅰ期縫合，術(shù)后早期的輕度表皮壞死，起水泡時(shí)以酒精紗布濕敷，應(yīng)用紅外線燈照射，可減少滲出，改善局部循環(huán)，多能使情況好轉(zhuǎn)或縮小壞死面積。全層壞死者，面積小時(shí)可換藥使其脫痂愈合；面積較大，估計(jì)不能自行愈合者應(yīng)行早期切痂植皮，效果好，而壞死創(chuàng)面感染時(shí)，需待感染控制后才能植皮。

［1］劉秀英.127例乳腺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（1）：42.

［2］陳國(guó)林，王鳳軍 .乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，200l，21（4）：228－229.

［3］Komorowski AL，Zanini V，Regolo L，et al.Necrotic complications after nipple－and areola－sparing mastecto my［J］.World J Surg，2006，30：1 410－1 413.

［4］谷酰之 .現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：467－468.

［5］余宏超，劉復(fù)生，鄭香齡 .乳腺腫瘤診治圖譜［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1996：38－39.

［6］張寶成，袁世增 .乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防措施［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，5（3）：61.