超早期微創引流術治療高血壓腦出血效果觀察

李建軍 宋德勛 劉豐楠

河南民權縣中醫院神經外科 民權 476800

我院2005－06開始應用CT引導下立體定向微創鉆孔顱內血腫抽吸引流術超早期（發病6 h內）治療高血壓腦出血，取得較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鉆孔組60例中男38例，女22例；年齡45～79歲，平均56.6歲。全部有高血壓史，出血位于基底節區51例，皮質下9例，均經顱腦CT掃描確診。入院時發病＜6 h。開顱組53例中男39例，女14例；年齡38～76歲，平均（50.3±3.3）歲。全部有高血壓史，出血位于基底節區48例，皮質下5例，亦全部經顱腦CT掃描確診。2組血腫均＞40 mL，符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的標準。

1.2 臨床表現 鉆孔組中頭痛39例，嘔吐52例，不同程度偏癱52例，不同程度失語25例，意識清楚8例，嗜睡13例，淺昏迷13例，中度昏迷21，深昏迷5例，頸強直26例，消化道出血31例。開顱組中頭痛30例，嘔吐44例，不同程度偏癱38例，不同程度失語19例，意識清楚4例，嗜睡10例，淺昏迷16例，中度昏迷20例，深昏迷3例，頸強直22例，消化道出血33例，心律不齊4例。

1.3 手術方法 嚴格按照顱內血腫微創清除術規范標準操作。術前將血壓控制在160／100 mm Hg以下。采用軟通道顱內血腫微創技術即依據CT定位片，避開大血管走行部位，選擇出血量多及接近顱骨最短距離的CT層面，標記頭皮穿刺點，測出血腫中心至頭皮穿刺點的距離，取骨錐自穿刺點分別錐透頭皮及顱骨、硬膜后，采用12號帶針芯腦室外引流管，將引流管盡量置入血腫腔中心偏后，吸除大部血腫后留置引流，術后根據病情，6～10 h復查CT，如殘余血量＞25 mL，用尿激酶2萬～5萬U加入2 mL 0.9%氯化鈉溶液注入血腫腔，夾閉引流管，2 h后開放管腔引流，12～24 h再用同劑量的尿激酶注入，反復進行直到CT復查血腫＜10 mL拔管。鉆孔組未輸血。術后患者均經降血壓、降顱壓、支持和對癥等治療。開顱組采取標準大骨瓣開顱術［1］，即頭皮切口開始于耳屏前約1 cm的顴弓上緣，向上向后彎向耳輪上方，繼續向后4～6 cm至頂后，在距同側中線1～2 cm處轉向前方至額部發際內。游離骨瓣，骨窗大小12～14 cm，切開硬腦膜，選非重要功能區皮質處穿刺血腫，繼之沿穿刺道切開皮質至血腫腔，清除血腫后敞開硬腦膜，去除骨瓣。開顱組輸血400～600 mL，平均（500±60）mL。術后治療同鉆孔組。

1.4 療效評定標準 術后1個月根據Glasgow預后評分（GOS）量表評定療效。優：病人恢復工作，無神經功能障礙；良：病人生活自理，有輕度神經功能障礙；中：病人生活不能自理，不能自行走動；差：植物生存狀態；死亡。

2 結果

鉆孔組優9例，良15例，中13例，差16例，死亡7例。開顱組優5例，良9例，中10例，差20例，死亡9例。

3 討論

高血壓腦出血發病突然，短時間內迅速惡化。由于血腫本身的占位效應及對腦組織的破壞作用，紅細胞崩解釋放的毒性物質可使周圍腦組織發生水腫、壞死等一系列病理生理變化，引起顱內壓急劇增高，進而導致腦疝危及生命。外科治療目的在于清除血腫，降低顱內壓，減輕出血后一系列繼發性病理變化［2］。同時排空血腫，也有助于降低血腫成分（血紅蛋白、血漿）崩解產物以及其他炎性遞質對周邊半暗區腦組織的繼發性細胞毒性損傷。外科治療方法包括骨瓣開顱、小骨窗開顱和立體定向血腫抽吸等。骨瓣開顱手術雖然減壓較徹底，但創傷較大，手術時間長，出血多，腦組織暴露多，牽拉重，手術引起的腦損傷和水腫反應較重。由于高血壓腦出血多發生于中老年人，常并發心、腎等重要臟器的高血壓性損害，對創傷較大、手術時間較長的骨瓣開顱術耐受能力差。小骨窗開顱創傷較小，但難以控制深部血腫吸出的量，血腫腔側壁和深部的出血點難以窺視，對于呈窄長形的血腫，大部分遠端或深部的血腫難以清除。CT引導下微創鉆孔顱內血腫抽吸引流術具有創傷小，不需要特殊設備，不受場所限制，操作簡便，手術時間短，費用低的優點，是治療高血壓性腦出血較理想的治療方法［3］，適宜在基層醫院開展。

［1］吳海權，王建軍 .急性顱腦損傷的手術治療經驗［J］.中國臨床神經外科雜志，2002，1：54.

［2］曉玲，賀淑靜 .微創清除術救治急性重型腦出血的臨床觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（3）：160－161.

［3］張洪清，馬元富，楊永飛 .微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9（9）：55－56.