小兒輪狀病毒腸炎合并膿毒癥對(duì)病情及預(yù)后的影響

張付來(lái)

(河南省確山縣人民醫(yī)院兒科 河南確山 463200)

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS),嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍居高不下,成為危重?fù)尵鹊碾y點(diǎn)問(wèn)題。目前研究較多的是細(xì)菌性感染,而對(duì)病毒感染引起的膿毒癥報(bào)道不多。本文探討輪狀病毒腸炎合并膿毒癥對(duì)病情及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2010年11月在本院兒科病房收治的臨床資料完整的輪狀病毒腸炎216例,其中男121例,女95例,年齡3～20個(gè)月,平均(11.2±2.7)個(gè)月,合并肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高33例,心肌酶譜增高115例,嘔血及腹脹20例,胸片有斑片陰影12例,腎損害18例,驚厥8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

輪狀病毒腸炎:排便次數(shù)增多,黃色稀水樣或蛋花樣便,無(wú)膿血、粘液便,大便輪狀病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2002年2月的國(guó)際兒科膿毒癥定義會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患兒均入院24h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者24h內(nèi)復(fù)查,伴有高熱、脫水者在熱退及脫水糾正后再次評(píng)估心率及呼吸頻率。小兒危重病例評(píng)分(PCIS)按1995年全國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)研討會(huì)制定的小兒危重病例評(píng)分法(草案)[2]進(jìn)行危重評(píng)分,PCIS滿分100分,＞80分為非危重,≤80分為危重。

1.3 分組

按是否符合膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)分為膿毒癥組23例,非膿毒癥組193例,比較2組發(fā)熱、腹瀉持續(xù)時(shí)間,血小板減少、受累臟器及PCIS值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹瀉持續(xù)時(shí)間膿毒癥組(5.3±1.4)d,非膿毒癥組(4.9±1.2)d,2組相比t=1.48,P＞0.05。膿毒癥組均有發(fā)熱,(3.8±1.21)d,非膿毒癥組130例發(fā)熱,(1.7±0.8)d,2組相比t=10.66,P＜0.05。膿毒癥組血小板減少10例(10/23),非膿毒癥組21例(21/43),2組相比χ2=18.01,P＜0.05。C反應(yīng)蛋白膿毒癥組(18.8±5.4)mg/L,非膿毒癥組(8.2±3.5)mg/L,2組相比t=12.17,P＜0.05。PCIS值膿毒癥組90±10,非膿毒癥組78±13,t=4.27,P＜0.05。受累臟器數(shù)膿毒組3.05±0.72,非膿毒癥組1.02±0.44,t=19.33,P＜0.05。膿毒癥組1例死于MODS,其余22例治愈,非膿毒癥組全部治愈出院。

3 討論

膿毒癥是各種感染性疾病加重的共同病理過(guò)程,目前有關(guān)膿毒癥研究結(jié)果主要從細(xì)菌感染臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來(lái)。輪狀病毒是引起嬰幼兒急性腹瀉的主要病原,近年研究證實(shí)輪狀病毒感染可引起病毒血癥及腸外感染,甚至發(fā)生MODS。蘇平五等[3]研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒腸炎SIRS組血清IL-6,TNF水平明顯高于非SIRS組。本文結(jié)果顯示符合膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)的輪狀病毒腸炎患兒發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)于非膿毒癥組,分析原因:SIRS發(fā)病機(jī)制中主要的3種細(xì)胞因子TNF、IL-6和集落刺激因子,其中IL-6和TNF是主要的內(nèi)源性致熱原,這些因子的大量釋放,導(dǎo)致患兒發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)。輪狀病毒可引起腸外感染,但膿毒癥組臟器受累數(shù)目明顯多于非膿毒癥組,提示合并膿毒癥時(shí)大量炎癥介質(zhì)釋放,高代謝狀態(tài)氧供與氧耗失衡,微循環(huán)分流,組織血流灌注減少,及反復(fù)應(yīng)用退熱藥等多因素造成器官損害,其中心、肝發(fā)生率高。本文結(jié)果顯示膿毒癥組C反應(yīng)蛋白高于非膿毒癥組,與有關(guān)報(bào)道[4]一致,CRP作為炎癥指標(biāo)在膿毒癥診斷上有一定價(jià)值。SIRS時(shí)患兒凝血系統(tǒng)紊亂非常普遍,李艷紅等[5]報(bào)道SIRS反應(yīng)越重,血小板下降越顯著。本文結(jié)果亦顯示膿毒癥組血小板減少發(fā)生率高于非膿毒癥組,臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患兒血小板等指標(biāo)監(jiān)測(cè),及時(shí)糾正凝血功能紊亂,預(yù)防DIC、MODS的發(fā)生。腹瀉持續(xù)時(shí)間2組比較差異無(wú)顯著性,這是因?yàn)檩啝畈《灸c炎發(fā)病機(jī)制是病毒感染小腸上皮細(xì)胞、絨毛受損致吸收功能障礙以及雙糖酶降低引起滲透性腹瀉,全身炎性反應(yīng)對(duì)此機(jī)制影響不大。

MODS是導(dǎo)致兒童死亡的重要原因,而SIRS是引起MODS的重要機(jī)理,診斷SIRS就是對(duì)MODS的早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù),在實(shí)際應(yīng)用中有學(xué)者認(rèn)為SIRS標(biāo)準(zhǔn)特異性差。本文結(jié)果顯示膿毒癥組PCIS值低于非膿毒癥組,提示SIRS標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估病情方面與PCIS有較高相關(guān)性,這與本文主要研究輪狀病毒腸炎,普通病例血象不高,對(duì)心率、呼吸等指標(biāo)亦影響較小有關(guān)。應(yīng)用膿毒癥新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估輪狀病毒腸炎病情、指導(dǎo)臨床有一定價(jià)值。

本文結(jié)果顯示非膿毒癥組193例全部治愈,而膿毒癥組1例死于MODS,提示膿毒癥組預(yù)后差,但因病例太少,缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊志勇等[6]報(bào)道PICU中SIRS組死亡或惡化放棄達(dá)29.8%,本文SIRS組預(yù)后與之相比相對(duì)較好,考慮與其SIRS的研究重點(diǎn)集中在危重病人有關(guān),也與本組研究對(duì)象為輪狀病腸炎,早期注重液體復(fù)蘇,改善微循環(huán)等目標(biāo)治療有關(guān)。

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