小兒輪狀病毒腸炎合并膿毒癥對病情及預后的影響

張付來

(河南省確山縣人民醫院兒科 河南確山 463200)

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應綜合征(SIRS),嚴重膿毒癥的病死率仍居高不下,成為危重搶救的難點問題。目前研究較多的是細菌性感染,而對病毒感染引起的膿毒癥報道不多。本文探討輪狀病毒腸炎合并膿毒癥對病情及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2010年11月在本院兒科病房收治的臨床資料完整的輪狀病毒腸炎216例,其中男121例,女95例,年齡3～20個月,平均(11.2±2.7)個月,合并肝臟轉氨酶增高33例,心肌酶譜增高115例,嘔血及腹脹20例,胸片有斑片陰影12例,腎損害18例,驚厥8例。

1.2 診斷標準

輪狀病毒腸炎:排便次數增多,黃色稀水樣或蛋花樣便,無膿血、粘液便,大便輪狀病毒抗原檢測陽性。膿毒癥診斷標準根據2002年2月的國際兒科膿毒癥定義會議制定的標準[1]。所有患兒均入院24h內進行評估,白細胞計數增高者24h內復查,伴有高熱、脫水者在熱退及脫水糾正后再次評估心率及呼吸頻率。小兒危重病例評分(PCIS)按1995年全國小兒急救醫學研討會制定的小兒危重病例評分法(草案)[2]進行危重評分,PCIS滿分100分,＞80分為非危重,≤80分為危重。

1.3 分組

按是否符合膿毒癥標準分為膿毒癥組23例,非膿毒癥組193例,比較2組發熱、腹瀉持續時間,血小板減少、受累臟器及PCIS值。

1.4 統計學處理

計量資料采用均數±標準差表示,組間均數比較采用t檢驗。計數資料組間比較,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹瀉持續時間膿毒癥組(5.3±1.4)d,非膿毒癥組(4.9±1.2)d,2組相比t=1.48,P＞0.05。膿毒癥組均有發熱,(3.8±1.21)d,非膿毒癥組130例發熱,(1.7±0.8)d,2組相比t=10.66,P＜0.05。膿毒癥組血小板減少10例(10/23),非膿毒癥組21例(21/43),2組相比χ2=18.01,P＜0.05。C反應蛋白膿毒癥組(18.8±5.4)mg/L,非膿毒癥組(8.2±3.5)mg/L,2組相比t=12.17,P＜0.05。PCIS值膿毒癥組90±10,非膿毒癥組78±13,t=4.27,P＜0.05。受累臟器數膿毒組3.05±0.72,非膿毒癥組1.02±0.44,t=19.33,P＜0.05。膿毒癥組1例死于MODS,其余22例治愈,非膿毒癥組全部治愈出院。

3 討論

膿毒癥是各種感染性疾病加重的共同病理過程,目前有關膿毒癥研究結果主要從細菌感染臨床經驗總結而來。輪狀病毒是引起嬰幼兒急性腹瀉的主要病原,近年研究證實輪狀病毒感染可引起病毒血癥及腸外感染,甚至發生MODS。蘇平五等[3]研究發現輪狀病毒腸炎SIRS組血清IL-6,TNF水平明顯高于非SIRS組。本文結果顯示符合膿毒癥標準的輪狀病毒腸炎患兒發熱時間長于非膿毒癥組,分析原因:SIRS發病機制中主要的3種細胞因子TNF、IL-6和集落刺激因子,其中IL-6和TNF是主要的內源性致熱原,這些因子的大量釋放,導致患兒發熱時間長。輪狀病毒可引起腸外感染,但膿毒癥組臟器受累數目明顯多于非膿毒癥組,提示合并膿毒癥時大量炎癥介質釋放,高代謝狀態氧供與氧耗失衡,微循環分流,組織血流灌注減少,及反復應用退熱藥等多因素造成器官損害,其中心、肝發生率高。本文結果顯示膿毒癥組C反應蛋白高于非膿毒癥組,與有關報道[4]一致,CRP作為炎癥指標在膿毒癥診斷上有一定價值。SIRS時患兒凝血系統紊亂非常普遍,李艷紅等[5]報道SIRS反應越重,血小板下降越顯著。本文結果亦顯示膿毒癥組血小板減少發生率高于非膿毒癥組,臨床工作中應加強對危重患兒血小板等指標監測,及時糾正凝血功能紊亂,預防DIC、MODS的發生。腹瀉持續時間2組比較差異無顯著性,這是因為輪狀病毒腸炎發病機制是病毒感染小腸上皮細胞、絨毛受損致吸收功能障礙以及雙糖酶降低引起滲透性腹瀉,全身炎性反應對此機制影響不大。

MODS是導致兒童死亡的重要原因,而SIRS是引起MODS的重要機理,診斷SIRS就是對MODS的早發現和早干預,在實際應用中有學者認為SIRS標準特異性差。本文結果顯示膿毒癥組PCIS值低于非膿毒癥組,提示SIRS標準在評估病情方面與PCIS有較高相關性,這與本文主要研究輪狀病毒腸炎,普通病例血象不高,對心率、呼吸等指標亦影響較小有關。應用膿毒癥新標準評估輪狀病毒腸炎病情、指導臨床有一定價值。

本文結果顯示非膿毒癥組193例全部治愈,而膿毒癥組1例死于MODS,提示膿毒癥組預后差,但因病例太少,缺乏統計學意義。楊志勇等[6]報道PICU中SIRS組死亡或惡化放棄達29.8%,本文SIRS組預后與之相比相對較好,考慮與其SIRS的研究重點集中在危重病人有關,也與本組研究對象為輪狀病腸炎,早期注重液體復蘇,改善微循環等目標治療有關。

[1]樊尋梅,武志遠.國際兒科膿毒癥定義會議介紹[J].中華兒科雜志,2005,43(8):618～620.

[2]任曉旭,宋國維.第3代小兒死亡危險評分和小兒危重病例評分的應用[J].實用兒科臨床雜志,2006,21(6):382～384.

[3]蘇平五,計學理,孫巧玲.小兒輪狀病毒腸炎致全身炎癥反應綜合征IL-2、IL-6及TNF的變化及意義[J].世界中西醫結合雜志,2009,4(5):335～337.

[4]丁歡,馬少林,王曉紅.膿毒癥患兒血清急性時相蛋白的變化及其與APACHEⅡ評分和預后的關系[J].中國急救醫學,2005,25(6):408～410.

[5]李艷紅,劉斌,王曉冬,等.全身炎癥反應綜合征患兒凝血與纖溶功能動態的變化[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(8):1432～1433.

[6]楊志勇,韋丹.全身炎癥反應綜合征與重癥患兒預后的相關分析[J].實用兒科臨床雜志,2009,24(18):1400～1401.