皮瓣聯合外固定架治療脛骨骨折伴小腿軟組織缺損

彭湘霖 唐接福 曾祥彬 滿益旺 舒文峰

(懷化市第二人民醫院骨科 湖南懷化 418000)

小腿因各種外傷造成的脛骨開放性骨折、骨缺損或骨髓炎同時伴有小腿軟組織缺損,是臨床上常常遇到的難題之一,在過去總是不得不截肢,使病人終身殘疾。自2007年5月至2011年5月,我們共收治此類病人55例,采用游離胸臍皮瓣移植,游離股前外側皮瓣移植,小腿筋膜皮瓣轉位,小腿腓腸神經營養血管皮瓣,隱神經營養血管皮瓣轉位及腓腸肌內外頭肌皮瓣轉位等與半環槽或其它固定架結合治療,獲得較為滿意的結果,現報道如下。

1 臨床資料

本組55例,病人年齡4～70歲,平均42.5歲。男性35例,女性20例。受傷原因:車禍40例,機器損傷10例,石塊砸傷5例。骨折部位:上1/3,15例;中1/3,30例;下1/3,10例;骨缺損8例,缺損長度:3～6cm。骨髓炎40例。小腿脛前軟組織缺損面積,最大28cm×11cm,最小8cm×4cm。外固定架固定55例,其中半環架20例,單側外固定架20例,AO外固定架5例,山東濰坊三維外固定架5例,組合式外固定架5例。皮瓣種類:吻合血管的胸臍皮瓣6例,吻合血管的股前外側皮瓣4例,小腿筋膜皮瓣8例,隱神經營養血管皮瓣6例,腓腸神經營養血管皮瓣20例,逆行腓腸肌內、外側頭肌皮瓣11例。移植皮瓣面積最大30cm×13cm,最小9cm×5cm。

2 治療方法

2.1 手術時機

手術時間為二期手術,小腿創面肉芽新鮮,無明顯膿性分泌物時,可以手術。病灶清除后,即做皮瓣移植,如有需要同時做脛骨截骨或腓骨移植。然后安外固定架。

2.2 病灶清除

切除傷口處感染的皮膚,壞死的皮下組織及深筋膜。刮除或切除骨不連及骨缺損處的疤痕結締組織,如有死骨,給予清除,使骨斷端成新鮮創面并能夠穩定接觸,對斜形或螺旋形的骨斷端可稍加修整,使之能接受軸向加壓固定。傷口用1%新潔爾滅泡洗5min,再用生理鹽水沖洗。

2.3 皮瓣的選用

根據創面部位、大小、小腿軟組織的情況及血管條件,選用不同方法[1]。本組選用順行吻合血管的血管胸臍皮瓣2例,逆行吻合血管胸臍皮瓣4例,吻合血管股前外側皮瓣4例,小腿筋膜皮瓣8例,隱神經營養血管皮瓣6例,腓腸神經營養血管皮瓣20例,逆行腓腸肌內、外側頭肌皮瓣11例覆蓋骨外露創面。

2.4 外固定架應用

本組選用半環槽式外固定架20例,單側外固定架20例,AO外固定架5例,山東濰坊三維外固定架5例,組合式外固定架5例。這里重點介紹半環槽式外固定架的使用方法。根據骨折的穩定程度,選擇3個或4個平面穿針,用直徑2.5～3.0mm鋼針,穿針部位原則上應在病灶區外,為了加強骨外固定的穩定性,可在離骨斷端6～10cm處穿針。每組的兩根鋼針要在同一骨平面交叉,使成23～45°夾角。盡可能地使各組鋼針相互平行。穿針時,針道應位于脛骨橫斷面的中部。以保證鋼針對骨斷端的作用力能通過脛骨軸心。軸心效益應能使骨斷面獲得牢穩固定,又能使骨斷面得到均勻的壓應力刺激,有利于骨斷端的愈合。脛骨缺損3cm以上或小腿短縮3cm時則需要行脛骨近側或遠側干骺端截骨延長術,或行同側腓骨游離移植術。本組行脛骨近側干骺端截骨延長術6例,同側腓骨游離移植術2例。

3 結果

全部皮瓣均成活。除l例骨髓炎傷口未愈合外,其余均愈合。傷口愈合時間為2～8周。半環架與皮瓣結合治療的47例骨折愈合時間為3～14個月。脛骨干骺端截骨延長,愈合時問8～13個月。腓骨移植的愈合時間12～18個月。組合式外固定與皮瓣結合治療的骨折愈合時間為1年2個月,AO外固定架6例。山東濰坊三維外圍定架5例與皮瓣結合治療的骨折愈合時間為1～2年8個月。除2例骨髓炎未愈外,其余均治愈。

4 討論

小腿前部軟組織缺損修復方法的選擇對面積小的軟組織缺損,臨床上常用局部皮瓣、筋膜皮瓣轉位。對中等面積大小的軟組織缺損,可以采用皮神經營養血管皮瓣。如腓腸神經營養血管皮瓣、隱神經營養血管皮瓣等轉位修復,此類皮瓣具有切取方便、容易、血供可靠的特點[2],對面積在8cm×10cm以下的缺損,可以修復。對小腿中下段的皮膚缺損,選用腓腸神經營養血管皮瓣,對小腿中段的皮膚缺損,選用隱神經營養血管皮瓣修復。對于小腿創傷較重,傷口已經累及深筋膜的病人,選用腓腸肌內、外側頭肌皮瓣。對于小腿前部軟組織缺損大,小腿軟組織條件差的病人,可以采用吻合血管的游離皮瓣移植。吻合血管的方法有順行法和逆行法。順行法在小腿上段吻合,小腿上段肌肉豐富,血管位置深,操作困難。如果小腿脛前或脛后主要血管之一正常,受損血管遠端正常,逆行供血良好,即可采用吻合遠端血管逆行血供的皮瓣修復小腿中上段大面積軟組織缺損。在小腿下1／3段肌肉少,血管位置淺,容易解剖,吻合血管方便,體位舒適[3]。

幾種不同外固定架治疔效果的比較。本組20例半槽式外同定架治療的病人,骨折除l例外均愈合。半環槽式外固定架屬多平面彈性固定,外固定堅強,生物力學效應好,療效可靠。我們體會穿針時應在脛骨斷端6～10cm處較穩定、可靠。穿針離骨折端太近時、或骨折粉碎嚴重、或斜面較大不穩定時,需要多加一個環固定。我們曾有離骨折端4cm處穿針固定,骨折延遲愈合,經在該環的遠端再加個環固定后骨折才愈合的病例。2例單側外固定架固定的粉碎性骨折病人,術后2年骨折仍末愈臺,經拆除外固定架,改用半槽式外固定架治療后才愈合。我們認為半不槽式外固定架在治療脛骨粉碎性骨折,大的斜形或螺旋型骨折方面較力臂式外固定架穩定可靠,可以較早帶架下地活動,骨折愈合較快。AO外固架,山東灘坊三維外固定及單側外固定架均為單邊外固定架。但前二者為三維主體框架結構,容易安置,牢固。而單側外固定支架不是三維主體框架結構,不如前二者牢固,安置時需要試模,難操作。組合式外固定架經組合后可形成立體框架結構,效果也好。單側外固定架治療嚴重粉碎性骨折效果不理想。對于斜型、螺旋型骨折、粉碎性骨折,最好配合有限內固定,如克氏引,螺旋釘等。這樣骨折對位好,愈合快。

關于骨不連接植骨問題:傳統的內固定治療及控的顯微外科手術治療骨不連均主張植骨,通過植骨刺激局部的成骨能力,加速骨折愈合。根據我們的經驗,使用半環槽式外固定架者可以不植骨愈合。對于短縮超過3cm以上的,可以通過干骺端截骨延長術或同側腓骨移植木治療。而單側外固定架,A0外固定架。山東濰坊三維外固定架和組合式外固定架需要植骨才能愈合。對于腓骨移植的病人,不能過早的拆除半環槽式外固定架,一定要待腓骨增粗到與脛骨差不多時才拆,否則移植的腓骨容易骨折[4]。

[1]范啟申,周祥吉,李慶喜,等.吻合一組血管的聯合皮瓣移植臨床應用探討[J].中華顯微外科雜志,2005,28:200～202.

[2]曾炳芳,眭述平,姜佩珠,等.游離皮瓣在組合移植中的應用[J].中國修復重建外科雜志,2005,19:508～510.

[3]Yajima H,Kobata Y,Shigematsu K,et al.Dysvascular lower extremity reconstruction using free flaps with a"Y"configuration of the arterial pedicle[J].J Reconstr Microsurg,2004,20:291～295.

[4]劉雪濤,張成進,李忠,等.復合組織瓣移植修復下肢創傷后骨髓炎伴骨及軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2007,27:901～904.