兒科真菌感染應用兩性霉素B的治療護理體會

尹子福

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院 北京 100045)

真菌感染有地理區域特發,也與真菌的持有生態使當地居民對其產生易感性有關,與生活習性、居住工作環境亦有一定影響,感染的真菌主要有煙曲霉菌、白色念珠菌、隱球菌等,感染人體后臨床癥狀體征無特異性,病情進展隨血液循環運行,會進一步導致全身感染,病情進展快,病死率高。

1 臨床資料

本組病例2例,均為男性,1例患兒為4歲5個月男童,患兒病史長達3年,感染中毒癥狀重,且患兒體形消瘦,反復發生皮膚及肺部感染,已確診先天性免疫缺陷病,肺CT示雙肺大團塊實變,血常規白細胞及CRP明顯升高,故高度懷疑真菌性肺炎,入院后待完善相關檢查以協診。入院后第3天行胸壁腫物抽膿涂片找到真菌孢子及菌絲,膿液真菌培養為煙曲霉菌生長,第二次痰真菌培養亦培養出煙曲霉菌,故真菌性肺炎診斷成立。另1例患兒為1歲6個月男童,病程較遷延,臨床以間斷發熱為主癥,外院腦脊液細胞數輕度升高,單核為主,糖降低,氯化物正常,蛋白輕度上升,PPD(2+),中樞神經系統感染明確,考慮結核性腦膜炎,進一步完善相關檢查以協診,給予抗結核治療。入院后行腰椎穿刺檢查,腦脊液革蘭氏染色可見真菌菌絲及孢子,培養可見白色念珠菌生長,故真菌性腦膜炎診斷成立。治療:首選兩性霉素B脂質體靜點抗真菌治療。

2 藥物主要副作用

(1)此藥毒性較大,可有發熱、寒戰、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐等藥物不良反應,靜脈用藥可引起血栓性靜脈炎。(2)對腎臟有損害作用,可致蛋白尿、管型尿,定期復查腎功。尿素氮>20mg或肌酐>3mg時,應采取措施,停藥或降低劑量。(3)使用期間可出現心率加快,甚至心室顫抖,多與注入藥液濃度過高、速度過快、用量過大,以及病人低血鉀有關。(4)出現低鉀血癥,應高度重視,及時補鉀。(5)在酸性較強的藥液中易降解,所用葡萄糖注射液的pH不應低于4.2。(6)靜脈輸入如漏出血管外,可引起局部炎癥。

3 用法用量

靜脈輸入從小劑量開始,1日每千克體重0.1～0.25mg,逐漸增加到1日每千克體重1mg。每日給藥1次,用滅菌注射用水溶解后加到5%葡萄糖注射液中,濃度不超過每毫升0.1mg,滴注速度通常為每分鐘1～1.5mL。

4 藥物不良反應觀察與護理

(1)兩性霉素B藥物治療過程中出現寒戰、發熱表現,遵醫囑給予口服藥物退熱,多飲水,隨時更換衣褲,保持皮膚清潔干燥。(2)胃腸道反應,表現為惡心、嘔吐、食納差,鼓勵進食易消化富于營養的飲食,少食多餐。(3)低鉀血癥,遵醫囑靜脈或口服補鉀治療,鼓勵進食含鉀高的水果,如橘子、香蕉等。(4)遵醫囑嚴格控制輸液速度,應用輸液泵維持治療,密切觀察生命體征。(5)輸液過程中注意保護輸液側的肢體,避免藥液外漏,必要時適當給予約束。(6)于輸液前后檢查穿刺部位,輸液后給予濕熱敷。

5 靜脈炎的預防

沿靜脈通路部位可出現疼痛、壓痛,觸診時靜脈發硬、無彈性、呈條索狀,在穿刺部位可出現紅、腫、熱、痛等表現。(1)操作者嚴格遵守無菌操作原則和手衛生原則。(2)盡量選擇上肢靜脈作為常規靜脈輸注或置管血管。需靜脈輸液治療時間較長的病人,可建議選擇深靜脈置管。(3)避免在癱瘓肢體靜脈置管和輸液。(4)經外周靜脈輸注時要有計劃地更換輸液部位,以保護血管。切忌在同一條血管的相同部位反復穿刺。(5)嚴格控制各種微粒通過靜脈輸液進入血液循環。(6)常規評估穿刺部位和肢體,早期識別靜脈炎征象。

6 靜脈炎的處理

(1)外周靜脈置管部位一旦出現靜脈炎應立即拔除。(2)對穿刺部位進行消毒,嚴重者遵醫囑局部應用抗生素藥膏或使用濕熱敷等。(3)抬高發生靜脈炎肢體,避免劇烈運動。(4)血栓性靜脈炎必要時遵醫囑進行溶栓治療。(5)如有膿性分泌物,取分泌物行細菌培養。

7 心理護理

真菌感染治療時間長,用藥期間毒副反應多,病情常反復。患兒和家長會表現出焦慮心理。向家長和患兒介紹藥物療效和治療過程中可能出現的不良反應及應對措施,介紹成功病例,增強患兒及家長戰勝疾病的信心。

8 總結

應用兩性霉素B治療過程中通過嚴格掌握藥物濃度,控制輸液速度,采取有效的預防靜脈炎的措施,可以大大降低不良反應的發生率。如果選用深靜脈置管,不僅減少患兒扎針的痛苦,還能夠保證治療工作的延續,使患兒得到有效的治療,為治愈疾病打下堅實的基礎。

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