風濕性心臟病診治及護理

高洪杰 王衛東

(通化市第二人民醫院 吉林通化 134003)

1 臨床特點

1.1 二尖瓣狹窄

左心房衰竭期可出現呼吸衰竭、紫紺、咳嗽和咳血。呼吸困難多發生在勞累后,有時為陣發性,最后發展為端坐呼吸。紫紺見于顴部和口唇,形成所謂“二尖瓣面容”。咳嗽多為干咳,在睡眠時及勞作后加重。咳血則見于較重病例,表現為痰帶血絲,為粉紅色泡沫粘液痰,亦可發生大量咯血。少數二尖瓣狹窄患者還可出現吞咽困難或聲音嘶啞。

1.2 二尖瓣關閉不全

輕度患者可無明顯自覺癥狀,較重患者可出現疲倦、乏力、心悸,勞累后可出現呼吸困難,體檢可發現心臟濁音界增大,心尖搏動向左下移位,本病主要征象為一響亮的,性質粗糙,音調較高,期限較長的全收縮期吹風樣雜音,常向左腋或背部傳導。第一心音減弱或消失,多有亢進的第三心音。

1.3 主動脈瓣狹窄

代償期也無臨床表現,嚴重患者可出現疲乏、氣促、眩暈、昏厥、抽搐、心絞痛,甚至心臟停搏。體格檢查可發現心臟向左向下擴大。在主動脈瓣區可聞及粗糙,高音調的收縮期雜音,向頸部傳導。常伴收縮期震顫,主動脈瓣第二心音減弱。

1.4 主動脈瓣關閉不全

輕度和中度患者均無顯著癥狀,嚴重患者可有心悸、眩暈、頭頸部強烈搏動感和胸痛,極少數患者出現心絞痛,晚期可發生左心衰竭。體檢可見頸動脈搏動明顯,心尖搏動增強而有力,呈抬舉狀。主動脈瓣區可聽到吹風樣舒張早期雜音,第二心音減弱或消失。

2 理化檢測

(1)二尖瓣狹窄:X線檢查左心房及肺動脈圓椎突起,心腰消失。心電圖檢查如果輕度狹窄可完全正常,典型改變為P波增寬且有切跡,呈二尖瓣型P波,以左心房肥大、晚期有心房顫動波型。(2)二尖瓣關閉不全:X線檢查可見左心室向左向下擴大,左心房增大。心電圖多顯示左心室肥厚和勞損的表現,心電軸左偏。(3)主動脈瓣狹窄:X線檢查可見左心室擴大,少數患者發現主動脈瓣鈣化。心電圖表現為左心室肥大,勞損。(4)主動脈瓣關閉不全:X線檢查可見程度不同的左心室增大,主動脈弓突出,及顯著搏動,心電圖檢查電軸偏左,左心室肥大及勞損。

3 中醫中藥

3.1 辨癥分型

3.1.1 心脈瘀阻 兩顴紫紅、唇甲青灰、頭暈乏力、心悸怔忡、咳嗽、咯血、或見心痛、舌質青紫或有心痛、或有瘀斑。用桃紅飲加減:桂枝10g、赤芍12g、丹參12g、紅花6g、桃仁6g、龍骨15g,遠志5g、炙甘草6g、郁金10g、玄胡索10g。

3.1.2 氣血兩虧 心悸、動則尤甚、氣短汗出、面色蒼白或萎黃、舌質淡肥有齒印、脈細或濡弱。治宜益氣養血,用歸脾湯加減;黨參10g、黃芪10g、當歸10g、丹參12g、桂枝5g、浮小麥15～30g、炙甘草6g、郁金10g、玄胡索10g、棗仁10g、桂圓肉10g、大棗5枚。

3.1.3 心腎陽虛 面色晦暗,心悸浮腫,咳嗽喘急,重者不得臥,手足不溫,苔薄質淡,脈結代或沉細而有數。治宜溫陽利水,用真武湯加減:桂枝10g、熟附子20g(先煎)、防己15g、白術12g、茯苓15g、黃芪15g、生姜皮5g。

3.2 其他療法

(1)針刺療法:主穴取內關、間使、心俞、足三里。配穴取脾俞、胃俞、腎俞、命門、關元、肺俞、定喘等;(2)氣功療法:在氣功師指導下進行。

4 西醫西藥

(1)防治鏈球菌感染與風濕活動復發,預防感染性心內膜炎;(2)手術治療。

5 一般護理

(1)有風濕活動及并發癥者,按急性病期護理,有心力衰竭者按心衰護理。絕對臥床休息。心衰有呼吸困難者取半臥位,吸氧。(2)心力衰竭者限制鈉鹽攝入。應用利尿藥時注意含鉀食物的供給。(3）注意觀察有無并發癥發生。（4）患者如出現不明原因的發熱、皮膚粘膜瘀點、貧血、脾腫大、杵狀指及栓塞等表現,應及時通知醫師。

6 辨證施護

6.1 心脈瘀阻

(1)病室雅靜,避免強光、,噪音等不良刺激。(2)絕對臥床休息,氣急不能平臥者取半臥位或端坐位。(3)密切觀察面色、神志、呼吸、心率變化。出現氣急咳嗽、咯血時,準備搶救,給予高濃度氧氣吸入(注意使用方法)。(4)咯血者,應觀察顏色、性質和量,做好護理記錄。置病人頭側向一邊,以免分泌物嗆入氣道或阻塞引起窒息。(5)協助病人翻身、按摩,保持床單整潔、干燥、柔軟,以防發生褥瘡。

6.2 氣血兩虧

(1)病室安靜,空氣新鮮。避免突然高音驚嚇誘發心悸。(2)觀察呼吸、脈象、心率及面色變化。(3)保持大便通暢,避免排便用力,以免腹內壓增加,使心臟負擔加重。(4)早期輕度心力衰竭者可以柔和的向心性按摩緩解病情。

6.3 心腎陽虛

(1)注意保暖,避免冷風刺激。(2)準確記錄24h尿量。密切注意心率、脈搏、血壓變化。(3)心悸氣短者,給予臥床休息,采取半臥位。減輕心臟負擔,同時給氧。

[1]沈文錦.風心病合并冠心病[J].臨床心血管病雜志,2006,6(4):210.

[2]劉忠銘.風濕性心臟病診治原則與經驗[J].實用內科雜志,2008,12(2):65.

[3]李英萍.心臟病病人術前的安全護理[A].第12屆中國南方國際心血管病學術會議專刊[C].2010:9,78.