淺析有機磷農藥中毒的救治措施

張永明

有機磷農藥中毒經口服者約5～20 min早期出現惡心、嘔吐，以后進入昏迷狀態;經呼吸道者，潛伏期約30 min，吸入后產生呼吸道刺激癥狀。對呼吸困難者輸氧，嚴重時進行人工呼吸。對腦水腫者應快速給脫水利尿藥物，還要服用保護腦細胞藥物，在大量出汗脫水時，應補充鹽水，注意電解質平衡。

1 一般全身治療

接觸中毒者應迅速脫去污染的衣服，用大量的清水反復沖洗皮膚和黏膜。吸入毒氣時應將患者移到空氣清潔的環境，必要時吸氧，有窒息者應行氣管插管和機械通氣。誤服農藥者要及時洗胃。因為有機磷農藥(除敵百蟲外)易在堿性溶液中分解失效，故可用2% ～4%碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由于有機磷農藥中毒時可延長胃排空時間，故洗胃時間不受限制，應反復、多次、徹底的清洗，直至洗出液無味為止。洗胃結束前由胃管內灌入硫酸鎂導瀉，忌用油類瀉藥。重癥病兒應安置在監護病房(室)，有專人守護，定時測生命體征，注意瞳孔的變化。

2 治療措施

2.1 洗胃 插胃管時應避免誤入氣管，胃管選用粗大者，胃管頭部涂石蠟油潤滑，由口腔向下插入50 cm左右，吸出100～200 ml胃液，以證明胃管確在胃內，并留毒物做分析，洗胃時患者取左側臥位，頭低位，并轉向一側，以免洗液誤入氣管，洗胃液一般用溫水，也可選用適當的洗胃液，每次注入量以200～300 ml為宜，不宜過多，以免使毒物進入腸管內，每次灌液后盡量排出。首次洗液總量以20000～30000 ml為宜，直到洗出的液體無味、外觀澄清為止，洗液量不可過多，過多患者難以耐受，而且容易導致電解質紊亂及酸堿失衡。洗胃間期可持續胃腸減壓，對昏迷患者洗胃前先進行氣管插管，保證呼吸道通暢，防止誤吸。必要時，應緊急剖腹造口洗胃。

2.2 膽堿酯酶復能劑-肟類化合物 肟類復能劑有幾種:(1)碘解磷定:其結構中只含有一個肟基，為較早使用的復能劑，因水溶性低而不穩定，使用不方便，逐步為氯磷定代替。(2)氯磷定:同樣含有一個肟基，但其水溶性大、療效高、副作用小、使用方便、肌內注射也有效。(3)雙復磷:含有兩個肟基，治療作用強，但副作用較為明顯。肟類復能劑治療療效較好的有機磷農藥有:對硫磷(1605)、內吸磷(1059)、乙硫磷。對敵敵畏、敵百蟲中毒療效差;對樂果、馬拉硫磷等效果可疑或無效。因此在治療對肟類復能劑較差或無效的有機磷農藥中毒時，以抗膽堿藥阿托品為主，對于肟類有效的有機磷農藥中毒，二者同用，這樣可明顯減少阿托品的用量。復能劑使用原則為:①及早用藥，超過48 h的有機磷中毒，膽堿酯酶老化不易復活。②首劑足量以達到較高的血藥濃度，因為膽堿酯酶復能劑，只有在有效濃度時才能發揮作用。目前認為含有一個肟基的氯磷定在血液中的最低有效閾濃度為4 mg/ml，活化濃度越高，活化作用越強。氯磷定既可以肌內注射也可靜脈給藥。一般推薦肌內注射，如有休克時應靜脈注射，首劑1.0 g肌肉注射，可使血液濃度達到8 mg/ml。③重復用藥，氯磷定的半衰期為1～1.5 h，故初始治療時，可每2 h給藥1次，最佳血液濃度為9～14 mg/ml，所以維持量每次1.0 g較為合適。同時檢測膽堿酯酶活性，達到50% ～60%(全血膽堿酯酶)，停藥觀察。

2.3 抗膽堿藥-阿托品 阿托品經靜脈注入后1～4 min發生作用，8 min達到高峰，所以一次給藥10 min后病情未緩解可重復給藥。因此必須強調早期、足量、重復給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或者達到阿托品化為止(瞳孔較前散大、口干及皮膚干燥、顏面緋紅、肺啰音消失及心率快)，但如果出現瞳孔散大、顏面緋紅、神志模糊、狂躁不安、譫妄、抽搐、心動過速及尿潴留等表示出現阿托品中毒，處理不及時可因呼吸衰竭而死亡。阿托品依賴:阿托品依賴現象主要臨床表現為，精神狀態下降、面色改變、皮膚出汗、口腔呼吸道分泌物增多、胸悶呼吸困難、心率減慢、惡心嘔吐、腹部不適、腹痛等，以皮膚出汗、分泌物增多、胸悶、心率減慢為主，類似有機磷農藥中毒反跳，但其程度要輕，瞳孔變化及膽堿酯酶變化不大，也無N樣癥狀如肌顫等，當再次給予阿托品或阿托品實驗性治療癥狀可很快消失，其發生的機制為在阿托品化及維持治療后，減量或停用阿托品時出現類似某些藥物成癮性或依賴樣表現。

2.4 對癥治療維持呼吸功能，有機磷中毒主要為呼吸衰竭，可因肺水腫、呼吸肌麻痹或呼吸中樞衰竭所致，分清情況，對癥處理，其他情況包括:休克、急性腦水腫及心跳驟停等采取相應的治療措施。危重患者可輸血補充膽堿酯酶，促進患者的康復。

3 小結

在確定有機磷農藥中毒時，除有明確有機磷農藥接觸史，典型癥狀外，從患者衣物、嘔吐物中可聞到一種特殊大蒜樣臭味，對幫助診斷有重大意義。對于嚴重中毒患者，往往病情反復出現，因此當患者神志清醒，一切癥狀好轉后，仍應密切注視病情變化3～5 d。一旦癥狀復發，應及時處理。注意事項:一是應在中毒后24 h內用足量，并要維持48 h。二是膽堿酯酶復能劑治療對硫磷、內吸磷、甲拌磷的中毒療效顯著，但對敵敵畏、敵百蟲農藥中毒療效差。三是治療過程中要嚴格掌握用量，用藥過量會產生藥物中毒。四是復能劑對腎功能有一定損害，對患有腎病者應慎用。五是應特別注意，不能將阿托品或解磷定作為預防性藥物給接觸有機磷農藥的人，否則會掩蓋中毒的早期癥狀和體征，延誤治療時機。