76例膀胱癌患者手術治療臨床分析

張 威

（長春市急救中心，吉林 長春 130051）

膀胱癌泛指各種出自膀胱的惡性腫瘤，也就是有異常細胞大量增殖而不受控制。膀胱是貯存尿液的中空器官，外壁主要由肌肉構成，位于下腹部。最常見的膀胱癌細胞來自膀胱內面黏膜表皮，罹患膀胱癌最主要的危險因子是來自基因的影響，另外吸煙、長期接觸某種染料（含苯胺成份，如紡織廠員工就可能接觸到）、汽油或其他化學物質者也有較高的風險。大部分的膀胱癌患者都在60歲以上，40歲以上的人群隨著年齡的增加，膀胱癌的發病率也增高，因40歲以上的人群應該也應該警惕膀胱癌的發生，特別是發現血尿時，更應該及時到醫院就診。男性的發病率是女性的4倍[1]。目前，治療主要以手術為主，現將筆者的臨床治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月長春市急救中心共收治膀胱癌患者76例，男性58例，女性18例；年齡43～75歲，平均年齡59歲。

1.2 診斷

無痛性血尿是膀胱癌最主要的征兆，幾乎所有的膀胱癌患者都是先出現這一信號。若能抓住這一信號，及時進行檢查，就能做到早期發現、早期治療，取得較好的療效。若血尿僅發生1、2次，患者又未重視，自覺是因為勞累或感冒引起的，問題不大，常令患者誤認為血尿已經自愈，不需進一步診治，從而失去治療的最佳時機。在日常生活中，定期去體檢，時常注意自己的身體有無膀胱癌的征兆，如果有一些反應就要弄清楚到底是什么原因造成的不適。要確診是不是膀胱癌需要到醫院去做具體的檢查，看自己的血檢指標，CEA，CA125，做核磁共振等檢查確診。因此對患者出現可疑的膀胱癌癥狀時，除作進一步的病史詢問和體格檢查外，應即進行下列系統檢查，以期確定診斷。

1.2.1 尿脫落細胞檢查

尿脫落細胞檢查是一種簡單易行又無創傷的檢查方法，對膀胱癌的診斷有重要價值，膀胱癌患者約85%尿脫落細胞檢查可呈陽性。利用吖啶橙染色熒光顯微鏡檢查，能得到鮮明的細胞圖像，易于判斷。

1.2.2 膀胱鏡檢查

可以直接看到癌腫的生長部位、大小、數目、形狀、有無蒂、浸潤范圍，是否合并出血。檢查時應同時作腫瘤活組織檢查。

1.2.3 B超檢查

通過使膀胱充盈、膀胱壁黏膜充分伸展，B超可以測量出腫瘤的大小、位置以及黏膜浸潤的程度。如果是經直腸超聲掃描，則能顯示腫瘤基底部膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的腫塊回聲，可依此確定膀胱腫瘤的范圍。

1.2.4 CT檢查

當膀胱腫瘤組織向腔內或壁外生長及出現轉移時，CT成像可充分顯示其形狀、大小，準確率在80%左右。此表現對膀胱癌的分期有一定的幫助（通常不建議穿刺和活檢）。

1.3 手術方法

目前臨床上治療膀胱癌最常用的方法就是手術治療，具體手術范圍和方法應根據腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。

1.3.1 開放性膀胱手術

①膀胱癌局部切除及電灼術：適用于腫瘤僅浸潤黏膜或黏膜下層、惡性程度較低、基蒂較細的膀胱乳頭狀瘤。②部分膀胱切除術：適用于范圍較局限的浸潤性乳頭狀瘤，位于遠離膀胱三角區及膀胱頸部區域的腫瘤。浸潤深度以不超過膀胱外周脂肪層為限。如有必要可行輸尿管膀胱吻合術。③膀胱全切除術適用于：a.腫瘤范圍較大，若做部分切除會使膀胱容量過小；b.分散的多發性腫瘤，不宜做局部切除者；c.較大的或位于膀胱三角區附近的浸潤性腫瘤而邊界不清者；d.應用局部切除治療后，腫瘤復發迅速者。常用改道手術有：一是輸尿管皮膚造口術；二是直腸膀胱、乙狀結腸造口術；三是直腸膀胱術；四是回腸膀胱手術；五是可控回腸袋代膀胱術。④經恥骨全膀胱后尿道切除術：適應于膀胱多發癌病變，尤其是累及膀胱頸部或尿道內口者。⑤根治性膀胱切除術：該手術系在膀胱全切除術的同時，行盆腔淋巴結清除術。適用于膀胱癌合并或可疑有淋巴結轉移者。

1.3.2 經尿道手術

①電灼法：在檢查的過程中，如發現非浸潤性表淺乳頭狀瘤（Ta期），單個的或數目不多而散在的腫瘤，腫瘤體積在1cm以上的，可以經尿道同時用電灼器電灼治療。②經尿道電切術：適用于2cm左右的帶蒂乳頭狀瘤或塊狀、桑椹狀無蒂的小腫瘤，尚未侵犯深層肌肉（T2期）的表淺的膀胱腫瘤。可采用電切鏡經尿道電切。經尿道膀胱腫瘤切除術除切除腫瘤外，其周圍1～2cm切緣組織也應該切除。對于小的腫瘤（＜1cm）可以采取整體式電切，包括完整的腫瘤和其下的部分膀胱壁。較大的腫瘤可以采取分段式切除。首先切除外生式生長的腫瘤，然后將膀胱壁切至肌層。切除的標本必須包括肌層，否則將無法辨別腫瘤的分期為Ta，T1或者T2。較大腫瘤周圍可能伴隨原位癌，腫瘤周圍黏膜應該單獨切除送檢。較大腫瘤三種切除成分，腫瘤組織，肌層組織和腫瘤周圍組織，應分別送檢。筆者主張經尿道膀胱腫瘤切除深度應該達到深肌層。在電切鏡下可見到肌肉組織間有脂肪組織，切除范圍距腫瘤邊緣即腫瘤基底部至少1cm。這樣能夠保證切除確切。

2 結 果

76例膀胱癌患者經手術治療以后，39例顯效，32術后恢復效果良好為有效，5例無效，總有效率為93.42%。

3 討 論

膀胱癌的治療首先強調手術切除，并注重聯合術前化療、放療等綜合治療以提高手術成功率，降低手術后復發率，提高生存率[2]。

3.1 膀胱癌手術治療的原則

表淺性膀胱癌盡量保留膀胱，T2～T3期浸潤性膀胱癌則行全膀胱切除術。全膀胱切除術的手術范圍包括整個膀胱及輸尿管下段，男性還包括前列腺和精囊[3]。

3.2 膀胱癌手術治療注意事項

3.2.1 手術中應該確保膀胱的密閉及完整性，術中輸尿管切緣的冰凍病理對于判斷切除范圍有很大幫助。

3.2.2 經尿道膀胱腫瘤切除時，應該盡量避免采用燒灼。壞死和燒灼的組織可能影響分期和分級。完整和正確電切是影響患者預后的重要因素。

3.3 提高手術成功率的關鍵

根據多年的臨床經驗，要提高膀胱癌患者手術的成功率，首先應嚴格掌握患者的腫瘤的分期、惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定再行手術；其次術者應熟練掌握切除范圍，保證切除確切。膀胱癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，病死率高。據悉，近幾年來，該病的發病率呈快速上升趨勢，嚴重威脅人類的健康[4]。膀胱癌的治療方法很多，目前仍以手術治療為主，輔以化療、放療及免疫治療。浸潤性膀胱癌的預后取決于浸潤深度、組織學類型、腫瘤的惡性度及其轉移的發生率，一般已有肌層浸潤的腫瘤患者預后不良。由于浸潤性膀胱腫瘤惡性度高，常向肌層或膀胱周圍浸潤，80%～90%的腫瘤在確診時已有肌肉浸潤[5]。故外科手術治療是重要手段，其中全膀胱切除術是治療浸潤性膀胱癌的主要方法[6]。盡管對淺肌層浸潤性膀胱癌可選擇地采取保留膀胱方法治療，但對于浸潤性膀胱癌不能單純追求保留膀胱而延誤手術時機。所以筆者認為保留膀胱手術適應證的選擇應當嚴格掌握。膀胱癌經局部電切、腫瘤局部切除、部分膀胱切除術后，仍可能在膀胱范圍內復發。因此治療必須采取綜合治療的手段。通常根據患者不同病理及臨床過程采用不同的治療方法。應用手術、化療、放射治療、介入放射治療和免疫治療等綜合治療手段，以提高治療效果。在臨床上應致力于提高輔助治療效果。同時應精心設計適宜不同膀胱癌患者的手術治療方案，包括從術前準備、術式設計及術后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應有所規劃。從各患者腫瘤局部有無擴散及其范圍，擬定個體化的整體治療方案，努力提高膀胱癌手術根治的成功率。

[1]許新軒,王彥業,孫山英,等.手術治療膀胱癌的臨床研究與分析[J].中國實用醫藥,2007,2(25):44.

[2]薛耀勤,溫樹偉,黃慧,等.動脈灌注聯合手術治療膀胱癌[J].實用癌癥雜志,2009,24(4):14.

[3]南勇,張愛梅,趙景新,等.膀胱癌術后預后因素的Cox比例風險分析[J].西南軍醫,2009,11(5):40.

[4]謝立平,毛祺琦.膀胱癌發病及影響預后的危險因素[J].臨床外科雜志,2009,17(11):2.

[5]韓平,魏強.膀胱癌的治療[J].現代臨床醫學,2007,33(21):7.

[6]談成慶.膀胱癌22例手術治療體會[J].吉林醫學,2010,31(33):120.