小兒紫癜性腎炎91例臨床療效分析

李艷華

(長春市兒童醫院，吉林 長春 130051)

小兒紫癜性腎炎是指過敏性紫癜引起的腎臟損害，其病因可能是細菌、病毒及寄生蟲等感染所引起的變態反應，也可能是某些藥物、食物等過敏，或為植物花粉、蟲咬、寒冷刺激等引起[1]。是一種季節性比較強的疾病，多發于3～10歲的兒童[2]。患兒癥狀表現為關節腫痛、便血外，主要為血尿和蛋白尿，多發生于皮膚紫癜后1個月內；有的或可以同時并見皮膚紫癜、腹痛，有的僅是無癥狀性的尿異常[3]。長春市兒童醫院根據臨床分型進行治療，取得較為滿意的效果，現將筆者的治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月，長春市兒童醫院共收治紫癜性腎炎患兒91例，其中男童54例，女童37例。年齡3～7歲，平均年齡5歲。

1.2 診斷

小兒紫癜性腎炎診斷的主要依據是出血性皮疹和腎損害。典型皮疹有助于本病診斷，皮疹稀疏或出現腎臟癥狀時皮疹已消退者應詳細追問病史（包括關節、胃腸道癥狀）和皮疹形態。對出現典型腎臟癥狀，如水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、腎病綜合征和腎功能不全時，診斷較容易；對輕微尿改變者，國內一般以尿蛋白定性（＋）和尿紅細胞超過5個/高倍鏡，或2～3個/高倍鏡作為診斷標準。急性期毛細血管脆性試驗陽性，而血小板計數和功能試驗正常，對本病診斷有一定參考意義。腎穿刺活檢有助于本病的診斷，且有助于了解病變程度及評估預后。皮膚活檢有助于同IgA腎病外的腎炎作鑒別。

1.3 臨床分型

根據患兒的癥狀表現，結合臨床觀察分為：血尿和蛋白尿型63例，孤立性血尿型22例，腎病綜合征型6例。

1.4 治療方法

1.4.1 血尿和蛋白尿型

患兒表現為鏡下血尿，輕～中度蛋白尿（24h尿蛋白＜50mg/kg），通常不伴有高血壓，病理上多為單純局灶節段或彌漫系膜增生病變[4]。治療上采用雷公藤多甙片1～1.5mg/（kg·d），每天最大量＜45mg，療程3個月，必要時可延長治療；靜脈給予肝素100U/（kg·d），1次/d，可修復腎小球基底膜陰電荷屏障，減少蛋白露出；同時可加用ACEI類預防腎損害進一步發展；如尿蛋白持續者可加用強的松1mg/（kg·d），3次/d，口服，服用4～6周后逐漸減量至隔日頓服，維持量為隔日10mg。

1.4.2 孤立性血尿型

臨床僅表現為鏡下血尿，腎臟組織學病理檢查常表現為腎小球輕微異常。在治療上采用對癥處理，預防性治療感染，予潘生丁或保腎康等治療。或予雷公藤多甙片1mg/（kg·d），療程1～3個月；合并有高凝傾向者加用肝素100U/（kg·d），1次/d，靜脈滴注。

1.4.3 腎病綜合征型

患兒臨床表現上除具有大量蛋白尿（24h尿蛋白＞50mg/kg）及低蛋白血癥（＜30g/L）外，常伴有血尿，病理類型上可為彌漫性系膜增生伴新月體形成（50%～75%腎小球受累）一般采用皮質激素、免疫抑制劑、抗血小板聚集、抗凝聯合治療。可選用強的松中、長程療法，如療效不佳或反復者，根據病理類型，可加用：甲基潑尼松龍沖擊（急性期采用甲強龍15～30mg/（kg·d），最大量0.5g/d，靜脈滴注，隔日1次，連用3次為1個療程，根據病情需要可追加1～2個療程。隨后口服強的松1～2mg/（kg·d），逐漸減量至隔日頓服，按中長程療法逐漸減量停藥）；環磷酰胺沖擊治療（8～12mg/（kg·d），靜脈滴注，每月1次，連續用6個月后改為每3個月靜脈滴注1次，總劑量＜150mg/kg。根據尿蛋白情況前3次可以2周沖擊1次）；同時加用ACEI類或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）延緩腎功能衰竭；此型常并發血栓形成，應加用肝素100U/（kg·d），1次/d，靜脈滴注，或聯合應用尿激酶等。

1.5 療效標準[5]

紫癜性腎炎的治愈標準應達到：水腫消失，血壓正常，腎功能恢復正常。尿蛋白較原來減少，含量在微量～（+）或（和）鏡下血尿時間在1年以內。對出現腎病綜合征者，應符合：腎病綜合征完全消除，血漿白蛋白＞3.5g/L、連續3d尿蛋白＜0.3g/24h及腎功能正常者為完全緩解，腎病綜合征表現完全消除、連續3d尿蛋白0.3～2g/24h及腎功能正常者為部分緩解。

2 結 果

通過對紫癜性腎炎患兒的系統治療，91例患者效果顯著78例，效果良好11例，無效2例，總有效率為97.80%。

3 討 論

3.1 紫癜性腎炎的發病機制

紫癜性腎炎是自身的紫癜沒有控制好，自身免疫力下降，以IgA為主的免疫復合物沉積于腎小球毛細血管袢和系膜區，從而損害了腎小球系膜細胞的正常功能，促進系膜細胞增生，加速腎小球硬化的速度，減少腎小球的濾過面積，導致阻擋蛋白、紅細胞漏出的功能下降[6]。

3.2 紫癜性腎炎的治療原則

3.2.1 消除致病因素，控制感染、驅除寄生蟲，避免過敏性食物和藥物等，這是防止復發和治愈本病的根本措施。

3.2.2 急性期可用腎上腺糖皮質激素，抑制抗原-抗體反應，并有抗過敏及改善血管通透性作用，激素用至癥狀控制后，逐漸減量直到停用。

3.2.3 對激素療效不佳或病情遷延者，可加用免疫抑制劑。一般常和激素合用，可選用環磷酰胺、硫唑嘌呤等。

3.2.4 對急性腎炎、腎病綜合征病例，除用糖皮質激素和免疫抑制劑外，還可加用抗凝治療。輔助治療可給予維生素C及抗過敏藥物。

紫癜性腎炎是小兒時期最常見的繼發性腎小球疾病之一，占兒童期繼發性腎臟病的第一位，部分患兒病情遷延，甚至發展成慢性腎功能不全，預后不良[7]，因此對兒童紫癜性腎炎的治療應嚴格掌握腎穿刺指征，尤其對于臨床表現為急性腎炎綜合征、腎病綜合征、急進性腎炎的兒童應及早進行腎穿刺，明確病理類型，指導治療，改善預后。紫癜性腎炎患兒的治療要重視選擇適當的治療方案，減少終末腎臟病的發生[8]。治療要根據患兒的臨床表現和病理分型個體化治療：抗過敏藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑以及潘生丁可以作為紫癜性腎炎的基礎用藥，對于控制皮疹、關節痛、腹痛等癥狀有一定療效，且無明顯不良反應。對于持續皮疹、嚴重腹痛和皮疹復發的患兒可以早期應用糖皮質激素預防和減輕腎臟損害。在治療中，只有切斷誘因，去除病因，才能使治療獲得良好的效果。

[1]周玲.小兒紫癜性腎炎的臨床病理及遠期預后分析[J].中國當代兒科,2001,3(2):4.

[2]吳莉.小兒紫癜性腎炎30例臨床與病理分析[J].中國臨床實用醫學,2010,1(2):83.

[3]陳英.小兒紫癜性腎炎29例臨床分析[J].醫學理論與實踐,2001,14(1):63.

[4]董召斌.小兒紫癜性腎炎的治療進展[J].安徽醫藥,2005,9(4):33.

[5]趙梁育.小兒紫癜性腎炎應用肝素治療的效果觀察[J].中國實用醫學,2010,5(31):135.

[6]吳銘輝.糖皮質激素、免疫抑制劑治療小兒紫癜性腎炎[J].中國實用醫刊,2010,1(9):52.

[7]袁向尚.紫癜性腎炎臨床治療分析[J].醫學信息,2009,22(6):31.

[8]孟憲濤.兒童紫癜性腎炎的臨床診療[J].中外醫療,2009,28(18):34.