小切口插入閉合復位經皮鋼板內固定治療脛腓骨骨折

司徒堅

（廣東省江門市五邑中醫院骨關節科，廣東 江門 529000）

鋼板固定是臨床上治療脛腓骨骨折的金標準，傳統的鋼板植入方式雖能保證骨折解剖復位，但易出現傷口愈合不良、感染及骨延遲愈合等不良后果[1]。近年來，微創經皮鋼板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）以小切口插入閉合復位的方式，盡可能減少對骨折部位血供及骨本身的影響，在生物學固定效果上取得了不少共識[1-3]。江門市五邑中醫院從2006年1月起應用小切口插入閉合復位經皮鋼板內固定治療脛腓骨骨折，現對其進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取80例于2006年1月至2010年12月間入治江門市五邑中醫院被施予MIPPO且有隨訪記錄的脛腓骨骨折患者資料，其中男47例，女33例，年齡（38.04±17.37）歲；患肢為左側48例，右側32例；閉合性骨折71例，開放性9例；OA分型為A型33例，B型39例，C型8例，閉合性骨折Gustilo分型為Ⅰ型7例，Ⅱ型2例；開放性骨折均急診清創縫合，依據患者情況予入院當日內固定或予石膏外固定，待傷口愈合后再擇期行MIPPO，閉合性骨折則于傷后7～10d施予MIPPO，平均（7.41±6.32）d。

1.2 方法

1.2.1 手術前準備

所有患者入院后均行雙下肢全長片和雙脛腓骨正側位片，選定鋼板類型和長度并依據健側塑型，對擇期手術者手術開始前半小時施予抗生素預防感染。

1.2.2 手術方法

所有患者于神經加坐骨神經阻滯麻醉下施行MIPPO。取仰臥位，AO分型為B型和C型的需先行腓骨切開復位內固定，B型借助骨圓針髓內固定，C型借助管型鋼板內固定，以保持脛骨的長度和穩定性。然后于骨折近端脛骨前內側（脛骨遠端骨折切口選在內踝上）作長約1～2cm切口，深達骨膜外，分離皮下深筋膜與骨膜作皮下隧道，在C型臂X線機監視下閉合復位，將預先準備好的兩枚相同鋼板其一經隧道穿置于骨折部位，插入后調整鋼板位置，使之與脛骨嵴平行，遂將探針鉆入脛骨，固定鋼板。另一枚鋼板于皮外套入探針，準確定位螺釘置入的位置后，在導鉆指引和保護下依次鉆孔、攻絲及螺釘固定，通常骨折兩端至少3～4枚螺釘。最后經X線機正側位透視確認手術成功，縫合切口。

1.2.3 術后處理

術后予抗生素常規抗感染，根據患者情況適當給予丹參、川芎、田七等活血藥物預防下肢靜脈血栓形成。無需任何外固定，10～12d拆線。術后次日可床上進行患肢肌肉等長收縮鍛煉，依據骨痂形成情況決定何時扶拐下地免負重行走，其后3～4周若骨痂生長良好或骨折線已模糊，可加大行走距離或和從10kg開始負重鍛煉。囑每月一次門診隨訪。

1.2.4 觀察指標

我們選取患者的手術時間、術后發熱情況、切口及骨折愈合情況作為觀察指標。其中，骨折愈合情況包括隨訪時拍攝的X線片表現和Johner-Wruhs功能評價[4]。

2 結 果

80例病例平均手術時間為（90.13±36.72）min；術后平均體溫37.8℃；隨訪時間為6～12個月，平均7.48個月，MIPPO切口均為Ⅰ期愈合，無深部感染及骨髓炎發生；X線片示骨痂出現時間為（4.3±4.0）周，無延遲愈合、不愈合以及畸形愈合者，臨床愈合時間為（14.25±4.15）周，期間無內固定螺釘松動、斷裂，Johner-Wruhs功能評價為優者59例，良19例，中2例，差0例，優良率為97.50%。

3 討 論

傳統的內固定方式，除了創傷較大外，還可能出現傷口愈合不良、感染及骨延遲愈合等不良后果，不少研究表明，其主要原因是由于骨膜和骨皮質的血液循環受到鋼板的阻擋，引起血液供應障礙所致的固定部位骨質疏松[3,4]。正常情況下，脛骨骨皮質的血液供應近1/3由周圍軟組織供應，一旦當脛骨發生骨折時，髓內血液供應完全中斷，皮質血液由殘留的骨膜和周圍軟組織供應，所以在術中最大限度的保留圍骨膜等組織將有利于日后的愈合。小切口插入閉合復位經皮鋼板內固定術就是以MIPPO為核心，遵循生物學固定的原則，力求在維持骨折部位機械穩定的同時，充分保存骨折局部軟組織血液供應以利于后期的愈合[5]。我們在臨床實踐中體會到此術式主要由微小軟組織剝離、閉合復位和有限螺釘固定三個環節組成，不僅適應于各種類型的閉合性脛腓骨骨折型，還可適于皮膚條件較差，不宜廣泛切開的開放性骨折，術中基本不直接暴露骨折區，僅需微小的切口和剝離較少的軟組織，從無肌肉附著的脛骨內側置入固定鋼板，操作簡便易行，鋼板的梯形截面呈使其與骨骼的接觸面積大大減少，但可借助脛骨內側張力轉變的壓力和外側的軟組織絞鏈使鋼板緊密接觸骨折部位，從而在降低對骨膜及骨皮質血供的影響的同時也保證了內固定的穩定性。另外，從我們的觀察結果中也可以看出，采用此種術式的手術時間較短，患者術后并發癥發生率低，手術切口愈合良好，骨折部位恢復快，Johner-Wruhs功能評價優良率達到97.50%。

因此，我們認為具有微創、療效可靠的小切口插入閉合復位經皮鋼板內固定治療脛腓骨骨折值得臨床推廣。

[1]紀方,王秋根,唐昊,等.微創經皮鋼板內固定治療脛骨近端和遠端骨折[J].中華創傷骨科雜志,2004,16(10):1107.

[2]Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCP how can stability in locking internal fi xators be controlled[J].Injury,2003,34(Suppl 2):11-19.

[3]李平元,張衛,張彬.微創經皮鋼板內固定治療脛腓骨骨折[J].骨與關節損傷雜志,2003,18(8):600-601.

[4]時寶振,趙全陽,藤元平,等.鎖定加壓接骨板治療脛骨遠端骨折[J].中國實用醫刊,2010,37 (3) :150-152.

[5]Ji F,Tong D,Tang H,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach [J].Int Orthop,2009,33 (2):543-547.