急性有機磷農藥中毒100例搶救體會

衛志強

（河南孟津中醫院，河南 洛陽 471100）

急性有機磷農藥中毒在基層醫院很普通、很常見，是內科常見急危重癥之一。本病發病急，進展快，病死率高，是目前國內中毒死亡的首要原因。如果搶救不及時或救治不當，患者可于短期內死亡。我科2009年1月至2010年1月共搶救有機磷農藥中毒100例，現將臨床資料及搶救體會總結如下。

1 臨床資料

本組100例有機磷農藥中毒患者中，男40例，女60例，年齡10～70歲，以青壯為主。中毒方式：口服65例，接觸中毒35例。毒物種類：甲胺磷30例，敵敵畏42例，氧化樂果16例，敵百蟲6例，其他6例。根據臨床表現并結合全血膽堿酯酶活力測定，劃分為輕度中毒20例，中度50例，重度30例。

2 搶救治療措施

2.1 迅速清除毒物

接觸中毒者主要通過皮膚吸收，立即將患者移離中毒現場，脫除污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭發、指（趾）甲；眼部受污染時，迅速用清水或生理鹽水清洗。洗胃，對口服中毒至關重要，正確、及時、徹底、洗胃是搶救成功的關鍵。一旦確診不受時間長短均立即徹底洗胃，并保留胃管24h，以利反復洗胃。因第一次洗胃不徹底，使嘔吐物仍有有機磷農藥味，有機磷毒物吸收后血中濃度高于洗胃后的胃腸道，仍可重新彌散到胃液中，吸收后的有機磷部分從胃腸道排泄，所以需要進行第二次甚至第三次或持續洗胃。以防毒物繼續吸收中毒。洗胃液的溫度為30～37℃的清水，溫度過低患者寒戰，溫度過高可使胃壁血管擴張加速毒物吸收，洗胃應在用抗膽堿藥物阿托品及復能劑解磷定1～2次后，呼吸道分泌物減少后插管，可防止分泌物過多，插管時窒息；洗胃后多注入導瀉劑20%甘露醇或硫酸鈉。對有洗胃禁忌癥者可剖腹造瘺洗胃。

2.2 呼吸循環支持

維持呼吸循環功能是搶救重度中毒成功的重要措施。呼吸功能衰竭是急性重度有機磷農藥中毒的首要死亡因素，有機磷農藥中毒常死于肺水腫、呼吸機麻痹、呼吸中樞衰竭，應及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢；患者出現發紺、呼吸困難或停止時，立即給氧，并建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）和給予機械通氣；對昏迷時間較長者，要積極防治腦水腫，可給予脫水劑和腎上腺糖皮質激素等治療；發現心率失常時，作好心電監護，及時給予抗心律失常藥物；心跳停止時，按常規心肺腦復蘇處理。

2.3 解毒藥物的應用

常用抗膽堿藥和膽堿酯酶復能藥。根據不同的OP品種和中毒程度，可單獨或聯合應用。復能劑足量使用的基礎上，必須強調阿托品早、足、快的使用原則，盡快達阿托品化。阿托品的用量，輕度2～4mg，中度5～10mg，重度10～20mg。膽堿酯酶復能劑氯解磷定，輕度0.5～0.75g，中度0.75～1.5g，重度1.5～2.0g，必要時重復。應盡可能在1～2h內達到阿托品化，阿托品化后逐漸減少阿托品用量。

3 結 果

本組100例中10例因口服農藥量大，且年齡偏大及發病時間較長經搶救無效死亡；其余90例在給予徹底洗胃及用抗膽堿藥和膽堿酯酶復能劑等處理后痊愈出院，搶救成功90%。

4 體 會

4.1 解毒劑要掌握早期、足量、重復給藥原則，要區分阿托品化和阿托品過量中毒。要求建立靜脈通路與詢問病史、體檢洗胃、抗膽堿藥和膽堿酯酶復能劑應用同時進行。在最短時間內達到阿托品化，是搶救成功的關鍵。阿托品化的指征是瞳孔擴大、顏面發紅、皮膚干燥、口干、心率增快、肺部啰音明顯減少或消失。阿托品過量后患者在用阿托品治療過程中，如患者出現意識狀態由清轉為昏迷躁動、譫妄、雙手抓空、亂喊亂叫、瞳孔明顯增大，心率明顯增快、體溫升高、尿潴留甚至昏迷等阿托品中毒表現時，應立即停用阿托品，嚴重者給予對癥處理。明顯缺氧的患者，如大劑量應用阿托品，易誘發心室顫動。宜先糾正缺氧，然后再給阿托品；或邊糾正缺氧，邊給阿托品。

4.2 徹底洗胃是關鍵

洗胃是搶救成功的關鍵。一旦確診不受時間長短均立即徹底洗胃。

4.3 積極預防中間綜合征及反跳

中間綜合征為有機磷中毒后2～4d，個別為7d，是AOPP經過救治于急性膽堿能危象消失后，繼遲發性周圍神經病之前出現以肌無力為突出表現的綜合征，因其在發病時間上介于前兩者之間故命名為中間綜合征，也有人稱之為遲發性呼吸衰竭。一旦發生中間綜合征致呼吸衰竭，治療的關鍵是快而有效的建立呼吸通道，并作機械通氣治療。反跳占病死率的7%～8%，可能與中毒性心肌損害有關。原因：①毒物繼續吸收；②Ach積聚增多；③忽視了標本兼治的原則：未重視阿托品和復能劑聯合應用，過早停用復能劑。反跳診斷依據：①血壓驟變，突升或突降；②再次出現流涎、多汗和肺部濕啰音；③擴大的瞳孔又復縮小；④面色由紅變白，甚至紫紺；⑤神志障礙加重；⑥血膽堿酯酶活性再度降低。反跳的防治：①對氧化樂果等毒性持續時間較長的毒物，應緩慢減量，維持用藥7～10d；重度AOPP患者進入恢復期，于ACC消失后仍應嚴格觀察1～2d；如為樂果、馬拉硫磷，則應觀察3～5d。②迅速重建阿托品化，阿托品用量較反跳前數倍致數十倍，以對抗體內更多的Ach積聚，但須防止阿托品中毒。③吸氧。持續高濃度吸氧，必要時機械通氣給氧。④脫水及激素治療腦水腫，以增強療效。⑤糖皮質激素可降低應激性，提高心肌對缺氧的耐受性，促進心肌代謝，改善中毒對心肌的損害。⑥糾正水、電解質紊亂及酸堿失調。⑦如有心律失常、中毒性心肌炎、心衰應作相應處理。

4.4 阿托品依賴現象

少部分有機磷農藥中毒患者的康復過程（重復使用阿托品持續10d以上）不同于一般中毒者，在用阿托品治療較長時間后，一旦阿托品突然減量或停用，又重新出現惡心、嘔吐和低血壓等癥狀，重新使用阿托品癥狀消失，并需較長時間維持用藥和緩慢減量后方能停藥。此類患者在治療中應考慮阿托品依賴現象。

4.5 其他藥物的應用

盡量減少葡萄糖的應用，避免應用三磷酸腺苷、輔酶A因上述藥物為乙酰膽堿的生成和堆積提供了原料；胞二磷膽堿能促進體內卵磷脂的合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽堿水平和腦中膽堿濃度，進而促進膽堿能神經突觸處乙酰膽堿的利用和釋放。因此，上述藥物均可造成阿托品中毒的反跳。

總之，有機磷農藥中毒的急救是一個綜合過程，治療關鍵在于早期清除毒物，有效的復能劑及抗膽堿藥的應用，積極防治呼吸衰竭，維持生命體征，防治多臟器功能衰竭，嚴密觀察患者，及時發現先兆，以使更多的有機磷農藥中毒患者得到積極的救治，進一步提高搶救成功率。