重型顱腦外傷去骨瓣減壓術50例護理體會

莊娟娟 任 紅 莊順云

（福建省立醫院神經綜合科21區，福建 福州 350001）

重型顱腦損傷后由常造成繼發性腦損害，行去骨瓣減壓術是在藥物無法控制的情況下目前臨床救治急性腦損傷及顱內血腫的主要方法之一[1]。但是手術僅僅是治療的第一步，對患者進行正確有效的護理是降低病死率，殘存率及預防手術后不良反應的關鍵。現將福建省立醫院神經外科2010年1月至2010年10月的50例重型顱腦外傷去骨瓣減壓術的護理體會總結如下。

1 臨床資料

福建省立醫院神經外科2010年1月至2010年10月收治的重型顱腦外傷去骨瓣減壓術患者50例，其中男35例，女15例，年齡20～56歲，平均年齡（28±5）歲，臨床診斷為腦挫裂傷，顱內血腫或硬膜下血腫。50例中40例術后意識清楚，生活能自理，8例呈植物生存狀態，2例死亡。

2 術前護理

2.1 嚴密觀察意識變化

意識水平異常以覺醒障礙為特點，可為上行性網狀激活系統或雙側大腦半球急性病變所致。意識可反映大腦的受損程度，意識障礙越深，表示顱腦外傷越重，在藥物無法控制的情況下。根據意識障礙程度，臨床上表現嗜睡、昏睡和昏迷。嗜睡是意識障礙早期表現，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查；昏睡處于較深睡眠，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，模糊地作答，旋即熟睡?；杳允且庾R水平嚴重下降，是一種睡眠樣狀態，患者對刺激無意識反應，不能被喚醒，可分為淺、中、深昏迷。淺昏迷患者對語言無反應，對痛覺尚敏感。深昏迷時僅存紊亂的生命體征，對痛刺激、對光反射、角膜反射均消失。如重型腦挫裂傷不能控制腦水腫者昏迷程度會逐漸加深。顱內血腫的患者可在傷后立即昏迷，短時間內清醒而后再昏迷。凡是顱腦外傷患者，不論病情輕重，皆應密切觀察。護士應了解意識障礙發生的時間及其程度的變化。一般觀察2～7d，1～2h一次，嚴重者15～30min/次，并詳細記錄觀察結果。

2.2 動態觀察患者瞳孔變化

顱內血腫是導致腦疝最常見的病因，重型顱腦外傷易繼發顱內血腫。對顱內血腫的發現時間與處理將直接關系到患者的生命和預后?；颊卟∏榧又赝w現在意識和瞳孔的變化，若發生瞳孔單側散大者病死率約40%，雙側散大者病死率在60%～90%之間[2]。因此，傷后24～48h內應重點動態觀察患者意識狀態和瞳孔的變化。如患者意識清醒發展為朦朧或嗜睡，由安靜轉為煩躁不安，昏迷轉意識清楚后出現劇烈頭痛和頻繁嘔吐，意識障礙逐漸或突然加深時，或者伴有一側瞳孔擴大、對光反射消失時，均為顱內血腫腦疝先兆。一側瞳孔散大，對光反射減弱或消失可能有溝回疝時；如呼吸不規則出現潮式呼吸或呼吸停止，伴雙側瞳孔散大，可能有枕骨大孔疝；腦干損傷時則雙側瞳孔縮小呈“針尖樣”瞳孔。出現以上情況應高度重視，及時處理，應立即予脫水藥物如20%的甘露醇快速靜滴，通知醫師并積極做好急查CT及急診手術的準備。

2.3 常規做好術前的各項準備

常規對重型顱腦損傷的患者進行更衣、剃頭、抽血、靜脈留置針、插尿管、床邊心電圖等術前準備。

3 術后護理

3.1 術后體位

全麻未醒6～8h常規去枕平臥位，8h后可抬高床頭30°，每隔0.5～1h健側與患側交替變動頭位1次[3]。變動體位時，頭體在一縱軸線上，在行患側臥位時需對骨窗部位采取保護措施，勿置于較硬的物體上，應用舒適柔軟的睡枕，在頭部鋪好無菌巾保護。

3.2 嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及語言肢體運動等病情變化

患者術后意識狀態逐漸加深表明患者有嚴重腦水腫或者顱內再次出血；雙側瞳孔不等大，對光反應較前遲鈍或消失時表明患者顱內壓急劇增高；脈搏，呼吸有所減慢，血壓升高時提示有顱內高壓存在；有進行性的語言功能障礙及肢體肌力下降偏癱等提示病情加重。以上這些情況均應立即告知醫師，及時處理。

3.3 仔細觀察顱骨缺損部位，注意保護和護理骨窗

術后應于15～30min，觀察骨窗張力1次，輕觸去骨瓣部位感受骨窗張力，逐漸降低說明患者處于恢復期[4]，如果張力逐漸升高則可疑遲發血腫可能，應告知醫師。對骨窗張力的觀察可預防去骨瓣減壓術后腦膨出而造成腦移位的不良后果。

3.4 呼吸道的護理

保持呼吸道的通暢，及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，防止頸部過曲，過伸或扭曲。對意識不清的患者應加強翻身拍背，適時吸痰，痰液黏稠者予以霧化吸入，這樣有利于痰液的吸出。30例患者中有8例患者有行氣管切開術，對于有氣切的患者，除了加強翻身拍背外，應加強氣道的濕化并適時吸痰，防止痰栓形成。

3.5 營養支持

術后清醒24h可進流質，第2～3天給半流質，以后逐步過渡到普通飲食，予富含維生素、高熱量、高蛋白、清淡易消化飲食為佳?；杳约巴萄世щy者，無消化道出血者手術后24h開始鼻飼流質營養液。

3.6 基礎護理

對術后神志不清的患者，加強基礎護理，使用氣墊床，翻身拍背2h一次，并保持床單位清潔，干燥無渣，無皺褶，避免局部皮膚受刺激。對手術后有留置導尿管的患者，會陰護理2次/天，保持尿管的通暢，并觀察尿色，尿量并記錄。有鼻飼管的患者應做好口腔護理，口腔護理2次/天。我們只有加強基礎護理才能降低手術后感染的發生率。對神志不清的患者予以肢體功能鍛煉，對肢體各個關節進行全方位的活動。

3.7 心理護理和健康指導

顱骨缺損，骨窗塌陷以及膨隆，都會影響患者的形象，造成心存恐慌。對患者要耐心心理疏導，加強心理護理。接受客觀事實，正確面對現實，戰勝疾病，戰勝自己，以積極的心態呵護骨窗。并于顱骨修補術后的患者交流經驗，調整好心態，恢復自信，重新走向社會。教育患者對骨窗部位常發生的塌陷或膨隆戴松緊適宜的帽子遮蓋保護，傷口發癢時一定不能用手去抓，活動強度不宜過大，活動速度不宜過快，避免腦組織移位，外出還要有人陪護和照料，防止再次受傷，遵醫囑按時服用抗癲癇的藥物等。

4 結 論

重型顱腦外傷患者病情危重，且復雜多變，容易發生腦疝，病死率高，而術前對重型顱腦外傷實施正確的護理是掌握手術最佳時機的關鍵。對去骨瓣減壓術后進行生命體征、意識、瞳孔、骨窗張力等的觀察及護理，為患者早日康復奠定了基礎，也確保了患者往后可以順利承受顱骨成形術。

[1]鄧冬英,房曉華,林立,等.22例重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后的護理[J].福建醫藥雜志,2003,25(3):365.

[2]劉林林,景文記,梁建榮,等.顱內血腫腦疝期136 例治療分析[J].中華神經外科雜志,1997,13(3):182.

[3]葉丹茹,金小慧,俞繼芳,等.22例大面積腦梗死去骨瓣減壓術后的護理[J].江西醫藥,2007,42(7):325.

[4]劉芳,剛婷婷,胡波.程序化護理在7例惡性腦梗死去骨瓣減壓術后的應用[J].護理研究,2009,23(3A):614-616.