高血壓腦出血的術后護理

曲 輝

（河南省唐河縣人民醫(yī)院急診科，河南 唐河 473400）

高血壓腦出血是中老年人比較常見的神經系統(tǒng)疾病，起病急、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高。臨床一般采用腦室引流術，將腦室內血液引流出來，以降低顱內壓，減輕腦水腫，減少腦膜刺激征[1]。搶救及時并在術后精心護理可使患者轉危為安，現(xiàn)將唐河縣人民醫(yī)我院86例高血壓腦出血療術后護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

唐河縣人民醫(yī)院神經外科2005年7月至2006年12月共收治高血壓腦出血患者86例。男52例，女34例，年齡42～84歲，平均年齡54.7歲，均經CT檢查，出血量20～110mL；出血部位分別在基底節(jié)區(qū)33例（12例血腫破入腦室）、腦室18例、腦干9例、小腦14例、額葉11例、其他14例；入院時嗜睡、淺昏迷34例，中度昏迷29例，深昏迷23例；血壓＜210/120 mmHg 31例，（180～210）/（100～120）mmHg 34例，血壓＞210/120 mmHg 21例。

1.2 治療方法

行開顱血腫清除術51例（59%），腦室穿刺外引流術35例（40%）。

2 治療結果

好轉出院63例（73%）、植物生存8例（9%）、死亡15例（17%）。

3 護理措施

3.1 病情觀察

3.1.1 生命體征的監(jiān)測

嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。

3.1.2 意識和瞳孔的觀察

意識的變化是判斷病情及預后的重要指標。術后應經常呼喚患者或做壓眶反應，當患者意識狀態(tài)惡化或出現(xiàn)躁動不安時，應注意查找原因，判斷是否為繼續(xù)出血、血壓高或引流管堵塞等。如一側瞳孔散大，意識障礙加重，應警惕有腦出血或腦疝的可能。

3.2 用藥期間的護理

①保證脫水劑快速輸入，并注意各種脫水劑交替運用及時間間隔，以達到持續(xù)、平穩(wěn)降顱壓的效果。②加強巡視，特別是用藥的前十幾分鐘內，預防藥液外滲等。③觀察血壓的變化，使血壓維持在（140～160）/（90～100）mmHg，對血壓高者可采用微量泵推注硝普鈉，可進食者或有胃管者可改用口服降壓藥，不宜過度降壓，以免影響頭部血供，加重腦組織缺氧、損傷。

3.3 并發(fā)癥的護理

3.3.1 中樞性高熱

高血壓腦出血患者降溫措施宜早，在高熱未出現(xiàn)前即應用降溫措施，使腦部處于低溫環(huán)境以預防中樞性高熱對腦組織的損害[2]。可采用冰帽降溫，注意定時檢查變換頭位，保護雙耳，避免壓瘡和凍傷。也可采用溫水或酒精擦浴，冰塊冷敷大血管處及適當降低室內溫度，同時注意觀察患者意識、血壓、體溫、呼吸的變化，降溫速度以每小時下降1℃為宜，使患者體溫降至37℃左右，體溫過低易誘發(fā)心律失常。

3.3.2 肺部感染

肺部感染是高血壓腦出血患者最為常見的并發(fā)癥。患者因意識障礙、長期臥床、抵抗力下降、體質虛弱、咳嗽無力，各種侵襲性操作后呼吸道防御功能低下，細菌易侵入呼吸道，引起肺部感染。護理時保持呼吸道通暢，當出現(xiàn)痰鳴音、呼吸抑制、SpO2忽然下降時應及時查找原因，必要時氣管插管或氣管切開。昏迷患者取側臥位或頭偏向一側，利于口腔內分泌物流出。掌握好吸痰時機，必要時可經纖維支氣管鏡下吸痰。痰多粘稠者給予霧化吸入，如有痰液增多并伴有體溫升高時應及時行胸部X片及痰液培養(yǎng)，根據(jù)結果選擇敏感的抗生素。

3.3.3 消化道出血

多發(fā)生于術后2～14d內，由于腦出血引起胃酸大量分泌造成胃粘膜急性損傷、出血、糜爛進而導致應激性潰瘍所致。患者術后多留置胃管，注意觀察胃液的顏色，如為血性或咖啡色時及早行胃腸減壓，出血時應暫禁食。出血停止后可給予溫涼、無刺激性、偏堿性的流食，以緩沖胃酸，減輕胃酸對胃粘膜的刺激[3]。

3.3.4 繼發(fā)性癲癇

一旦發(fā)生應立即平臥，頭偏向一側，解開衣領及腰帶，有假牙者取出，用壓舌板或開口器放于患者上下臼齒之間，托住下巴，防止咬傷頰部。首選安定10～20mg緩慢靜脈推注。對癲癇大發(fā)作者注意保護大關節(jié)，防止脫臼或骨折。不可強行按壓肢體，必要時給予約束帶實施保護性約束。注意觀察癲癇先兆癥狀，如頭痛或頭痛加劇、頭暈、抽動、躁動不安等應給予及時有效的利尿劑和脫水劑。

3.3.5 腦疝

顱內血腫多發(fā)生于術后24～48h內，是術后早期的主要并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)及時二次手術清除血腫多能挽救患者生命。因此要嚴密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。術后早期要絕對臥床休息，避免或減少不必要的搬動，床頭抬高15～30℃，使頭、頸、胸在同一斜面，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)代謝。頭部抬高30℃可降低顱內壓1kPa[4]。手術后體位要避免壓迫減壓窗，以免引起顱內壓增高。

3.3.6 急性腎功能衰竭

腦出血術后由于大劑量使用甘露醇，使腎小管通透性改變進而使腎小管壞死，造成腎組織水腫而引起急性腎功能衰竭。要定時查電解質，準確記錄尿量，正確使用利尿劑，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，給予相應的處理。

3.3.7 便秘或腹瀉

排便用力時腹壓增高，可致顱內壓增高，易發(fā)生再出血。因此應進食含纖維素豐富的蔬菜和水果，必要時給予開塞露，保持大便通暢。少數(shù)患者會出現(xiàn)頑固性腹瀉，主要跟進食過于油膩或腸道菌群失調有關。

3.4 頭部引流管的護理

頭部引流管應妥善固定在床頭，使引流管開口高于側腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內壓。防止打折、拔脫、扭曲，注意檢查是否通暢，觀察每日引流液的顏色、量、性質并做好記錄。引流量以每日不超過500mL為宜，避免顱內壓驟降引起的危害。注意頭部敷料是否清潔、干燥，如有滲濕及時報告醫(yī)師處理。

3.5 營養(yǎng)及心理護理

如患者腸鳴音正常，可在術后2～3d及早給予鼻飼低鹽、低脂肪、低糖、高纖維、適量蛋白質的流食。做好患者的心理疏導，充分調動其積極性配合治療和康復訓練。昏迷者我們在做各項護理及治療操作時要像對待清醒患者一樣，做好解釋工作，鼓勵家屬多與其交談說話，給其講以前的事情，讓其聽以前喜歡的音樂、戲曲等喚醒刺激，促進早日清醒。

3.6 康復護理

昏迷患者要保持癱瘓側肢體處于功能位，多按摩肢體及做肢體被動運動，預防下肢靜脈血栓形成和廢用綜合征的發(fā)生。下肢應用軟枕或托板支撐足掌，使踝關節(jié)屈曲90℃，以防足下垂。若患者有意識活動，應有針對性的康復計劃和具體方法。

3.7 出院指導

向患者及家屬講解高血壓病須堅持終身規(guī)律服藥，定期監(jiān)測血壓，將血壓控制在稍高于正常的水平，以防止發(fā)生再出血或腦梗死。保持良好的情緒，避免不良刺激。戒除不良習慣，忌煙、酒。合理飲食，減少鈉鹽、動物脂肪的攝入，按醫(yī)囑堅持科學、合理的功能鍛煉，隨時與經治醫(yī)師保持聯(lián)系，尋求指導，定期隨訪，當血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等癥狀時及時就醫(yī)。

4 討 論

通過對86例高血壓腦出血患者的術后護理，認為對高血壓腦出血患者護理人員要有高度的責任心，扎實全面的醫(yī)學基礎知識和豐富的臨床經驗，科學規(guī)范的做好患者的各項術后護理工作，有效的減輕患者的痛苦，減少患者的后遺癥，促進患者盡早康復，最大限度的提高患者的生活質量。

[1]王新德.神經系統(tǒng)血管性疾病[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:67.

[2]陳小娟,胡之濱.高血壓腦出血術后護理60例[J].中國醫(yī)藥導報,2006,3(35):115.

[3]李慶之.高血壓腦出血術后并發(fā)消化道出血54例分析[J].中國誤診學雜志,2007,(15):3607-3608.

[4]付云雪,俞菲,李蕓.40例腦損傷昏迷患者恢復期死亡原因的分析及護理對策[J].現(xiàn)代護理,2005,11(11):856-857.