重型顱腦損傷合并溶血性貧血14例護理體會

吳美云

（福建省莆田市第一醫院神經外科，福建 莆田 351100）

溶血性貧血是重型顱腦損傷后常見的并發癥之一，出現的高膽紅素作用于中樞神經系統，尤其是對基底神經節、小腦、海馬等腦組織損傷更為嚴重，從而加重了患者的神經系統癥狀，出現的貧血導致體內免疫調節功能紊亂，從而影響重型顱腦損傷的愈后[1]。2005年6月至2010年3月，我科共收治重型顱腦損傷合并溶血性貧血14例，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組共14例，其中男10例，女4例。年齡14～55歲。其中車禍損傷9例、墜落傷3例、跌傷2例。醫師診斷：廣泛性腦挫裂傷伴腦內血腫6例，多發性顱內血腫2例、彌漫性軸索損傷及原發性腦干損傷2例，硬膜下血腫3例，硬膜外血腫1例。全部患者均符合顱腦損傷診斷標準。其中GCS平分3～5分6例，6～8分8例，合并肺部感染5例，合并電解質紊亂4例，1例在創傷早期合并低血壓休克，傷后4～16d診斷為溶血性貧血，平均8d。所有病例在外傷前無病毒性肝炎、酒精性肝損傷、自身免疫性疾病、肝外膽道系統疾病、原發血液系統疾病、腎功能不全等病史，并根據腹部CT或腹部B超檢查排除肝臟外傷。

2 病情觀察

2.1 意識狀態

意識的變化是判斷病情輕重及顱內壓增高程度的指征之一，傷后昏迷短暫者表示原發性腦損傷不重，有繼發性意識障礙或傷后昏迷持續而逐漸加重，如昏迷→中間清醒或意識好轉→再昏迷，或由淺昏迷→深昏迷兩種變化過程，這對顱內血腫診斷有意義。如患者躁動不安，應高度警惕是昏迷加深的先驅癥狀，但也可以是好轉的預兆。通過呼叫患者的名字以及詢問病情，了解意識狀態。意識障礙時用針刺或手捏皮膚（如胸大肌的外側緣，眶上神經、耳垂等），觀察患者反應及有無大小便失禁。觀察患者有無吞咽及咳嗽動作，檢查各類反射消失情況。

2.2 瞳孔

瞳孔變化是顱腦損傷并發腦疝的重要標志之一，是影響預后的重要因素。正常瞳孔的直徑為3～4mm，對光反射靈敏。一側瞳孔進行性散大及對光反應遲鈍或消失，是診斷小腦幕切跡疝的重要標志之一；雙側瞳孔時大時小，變化不定，常為腦干損傷的特征；雙側瞳孔縮小，對光反應遲鈍則可能為腦橋損害，蛛網膜下腔出血，也可能因使用冬眠藥物或大量鎮靜劑或嗎啡等所致。

2.3 生命體征

多數患者傷后因蛛網膜下腔出血而有輕度發熱。如傷后出現高熱（39℃以上）、深昏迷，常提示丘腦下部損傷。而體溫不升者常表示預后不佳。體溫一度下降以后復又增高時，要考慮是否合并感染，尤其是一周后持續高熱，應多注意傷口、顱內或肺部及尿路有無感染。顱腦損傷后短時間內可出現脈搏微弱且頻速，血壓低、呼吸深慢，此體征不久可恢復，如不恢復多提示腦干有嚴重損傷或合并其他嚴重損傷。如血壓波動很大或持續升高，呼吸或脈搏逐漸減慢，常說明有顱內壓增高和腦壓迫存在，應警惕顱內血腫或腦疝形成。出現脈搏快且細弱，血壓下降、呼吸急促而不規則，常是腦干功能衰竭或其他原因，如過分脫水，使循環血量不足、酸中毒、休克等。對有枕骨骨折者應特別注意呼吸的改變，突然呼吸變慢（少于12/分）或停止而瞳孔散大，多提示有顱后窩血腫，枕大孔疝形成。應立即報告醫師及時搶救。

2.4 觀察貧血、黃疸有無加重。尿量、尿色有無變化，記錄24h出入量。有溶血危象時要報告醫師。

3 護理措施

3.1 嚴密監護與觀察，積極配合搶救。觀察患者的面色、神志、瞳孔、生命體征的變化。每30min測BP、P、R一次并及時準確記錄。同時給予24h心電監護，隨時注意心電波形的變化及觀察末梢循環。

3.2 給予淺靜脈留置套管針的穿刺，予靜脈輸液，以稀釋血液，使破壞的紅細胞、血紅蛋白碎片迅速排出體外，避免發生血液循環障礙、組織壞死以及腎衰竭，并隨時監測電解質變化，調節電解質紊亂。

3.3 遵醫囑予輸入洗滌紅細胞。輸血時，嚴格執行輸血操作規程，認真核對配血單姓名、床號、血型，嚴密觀察患者的反應。一旦出現或懷疑血型不合的輸血反應，如畏寒、發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腰背四肢酸痛，嚴重時出現醬油色尿、血壓降低、休克甚至急性腎衰竭，應立即停止輸血，報告醫師，并迅速做好搶救準備。同時還要注意患者全身不良反應、黃疸、貧血有無加重、生命體征有無變化等。

3.4 嚴密監測腎功能，給予留置導尿。觀察尿量、顏色、性質的變化。每日行膀胱沖洗2次，以預防泌尿系感染。準確及時記錄24h出入液量，保持液體進出總量平衡，警惕休克、心力衰竭、腎衰的出現。

3.5 保持呼吸道通暢，防止感染。密切觀察體溫、血常規、痰液的改變，早期做好呼吸道管理，首先要清除口腔血凝塊及嘔吐物，將頭偏向一側，取出義齒，張口困難及抽搐者置開口器，以利于口腔及咽部分泌物吸出，防止誤吸。每2h翻身一次，并叩擊胸背部以利痰液排出。呼吸道不暢，痰液多、黏稠，不易吸出或缺氧嚴重均應氣管切開，并做好氣管切開術后護理。有顱底骨折伴有腦脊液耳、鼻漏時，注意防止顱內感染；保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，禁忌沖洗、填塞、耳鼻滴藥，禁忌做腰穿。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便。

3.6 激素治療過程中，遵醫囑予按時按劑量使用。并注意保暖，室內定時消毒，減少誘因，避免感染[2]，以免引起溶血和貧血加重。并觀察有無應激性上消化道出血的征象。昏迷患者于傷后2～3d留置胃管引出內容物，以便及時發現有無胃內出血。如有出血，立即報告醫師，并給予胃腸減壓，冷鹽水（去甲腎上腺素8mL，加100mL冷鹽水）洗胃并注入云南白藥，觀察有無新的出血，同時應用止血敏、立止血等處理。

3.7 保持口腔清潔，昏迷及鼻飼者給予口腔護理2次/天，防止口腔感染及并發癥。

3.8 給予充分氧氣吸入，鼻導管應每日更換一次，更換時清潔鼻腔。隨時監測血氣分析，觀察血氧飽和度的變化并配合高壓氧治療。

3.9 預防褥瘡，保持皮膚清潔，防止一種體位長期受壓。定時翻身。床鋪保持平整，在小便后要清洗局部，如有浸濕及時更換。每天用熱水擦背及骶尾部皮膚兩次，按摩骨突出部和受壓處。

3.10 顱腦損傷后多數患者肢體存在不同程度的運動障礙，為盡早恢復患者的肢體功能，應在治療原發病的同時，在生命體征平穩后及早進行肢體功能鍛煉，才能減少日后的并發癥和后遺癥。

3.11 心里指導：顱腦損傷給患者心理造成不同程度的心理恐懼、憂郁、壓抑等，給患者的工作、學習和日常生活帶來困難，因此易造成患者的性格變化，喪失治療信心，因此家屬及護理人員應耐心經常與患者交談，給患者無微不至的關懷，積極開展健康教育，針對患者的性格特點幫助他們樹立戰勝疾病的信心，正確面對現實，積極配合康復訓練，爭取早日康復。

4 小 結

14例重型顱腦損傷合并溶血性貧血患者經過早期應用激素，間斷輸入洗滌紅細胞及高壓氧治療，同時嚴密觀察病情變化及輸血、預防感染的觀察和采取合理而精心的護理，有效的減少了重型顱腦損傷的并發癥，爭取治療時機，提高了病情搶救成功率。

[1]王國峰,金清東.重型顱腦損傷合并溶血性貧血14例臨床分析[J].山西醫科大學學報,2009,40(11):1031-1033.

[2]向雅英,邊雪梅.藥物誘發急性溶血性貧血的護理1例[J].實用護理學,2002,18(3):63.