肺結核并發自發性氣胸的臨床觀察及治療研究

趙艷民

自發性氣胸是肺結核的常見并發癥，其發生率高達42%～61%［1］。隨著肺結核患者的不斷積累，肺結核并自發性氣胸日益增多，但在臨床實踐中誤診誤治并不少見，部分患者因診療延誤發生呼吸循環衰竭而死亡［2］。選擇我所2005年3月至2011年3月收治的32例肺結核并發自發性氣胸患者的臨床資料及治療情況進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共有肺結核合并自發性氣胸的患者32例，其中男21例，女11例，男:女 =1.91∶1，年齡19～72歲，平均(46±12)歲，其中19～30歲5例，31～50歲7例，51～70歲18例，70歲以上患者為2例，由此可見，51～70歲的年齡段最為常見。全部患者的發病原因中18例劇烈咳嗽，5例劇烈運動，3例勞累，1例屏氣，5例無明顯誘因。臨床表現中，26例患者胸痛，21例患者出現氣促或呼吸困難，6例患者發熱，4例患者出現端坐呼吸，3例患者出現紫紺，3例大汗淋漓，2例患者哮喘，1例患者神志不清。

在對全部患者的體征檢查中可有或無明顯胸痛、氣促、呼吸困難、發紺等癥狀。患側胸廓飽滿，叩診呈鼓音，肺部呼吸音減低或消失。單側氣胸氣管向對側明顯移位。胸部X線檢查上除見肺結核病灶外，病變處透光度增強，肺紋理消失，可見肺組織壓縮陰影，壓縮面積20% ～70%不等。全部患者氣胸情況:①氣胸的類型:閉合性氣胸7例，開放性氣胸23例，張力性氣胸2例;②氣胸的部位:右側13例，左側17例，雙側2例;③肺壓縮面積:10% ～30%為17例，31% ～50%為11例，＞51%為4例;④并發及復發:胸腔積液8例，膿胸2例，支氣管胸膜瘺1例，皮下氣腫2例，無縱隔氣腫。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 ①充分臥床休息，吸氧，酌情給予鎮靜、鎮痛藥物。保守治療16例;②抗結核治療，積極應用抗生素。初治肺結核采用2HRZS(E)/4HR方案，復治肺結核采用2HRZSE/4HR。用藥異煙肼(INH)0.3～0.4 g/d，利福平(RFP)0.45 ～0.6 g，鏈霉素(SM)0.75 g，吡嗪酰胺(PZA)1.5～2.0 g，乙胺丁醇(EMB)0.75～1.0 g，合并其他細菌感染時，根據藥敏試驗選用相關抗生素抗感染治療;③對癥支持治療。胸腺肽注射液(深圳市衛武光明生物制品有限公司，生產批號:20071205)20～40 mg加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，增強機體免疫力。復方氨基酸(國準字號H20076860，武漢久安藥業有限公司生產)250 ml靜脈滴注。

1.2.2 排氣治療 ①單純胸腔抽氣15例，其中2次以上抽氣9例;②胸腔插管閉式引流術17例。除2例肺壓縮程度＜20%病例采用保守治療，其余均采取胸腔閉式水封瓶引流術。插管位置:單純氣胸抽氣減壓的穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第二肋間隙，局限性氣胸則要選擇相應的穿刺部位。

2 結果

全部患者中，29例治愈，治愈率為90.6%。胸腔伴殘留積氣，自覺癥狀好轉出院1例;2例死亡，其中1例死于呼吸衰竭，1例死于膿氣胸伴全身衰竭。

3 討論

肺結核并發自發性氣胸臨床特點為［3］:①患者年齡一般偏大，多以中老年為主且合并COPD、糖尿病等基礎疾病，肺組織彈性和肺功能差.肺內病損嚴重，機體免疫功能差;②多因劇烈運動、咳嗽、用力大便、舉重物等突然出現胸痛、呼吸困難等表現，應首先考慮氣胸的可能;③多以慢性起病，中老年居多，可無明顯誘因，臨床癥狀及體征可不典型，易造成誤診或漏診。對此類患者應提高警惕，要進行胸部X線或肺CT詳細檢查;④治療上以胸腔閉式引流術為主要保守治療手段，但復發率偏高。對于易復發者，建議手術治療。

肺結核是引起自發性氣胸常見原因，其機制是［4］:①胸膜下氣腫性大皰直接破裂，急性滲出期或慢性增殖期均可發生。急性滲出階段，由于病灶的形成與發展，使細支氣管受壓或部分阻塞，形成活瓣作用，阻塞遠端胸膜下肺泡氣體滯留，肺泡漸擴張，再加上病變侵犯使肺組織破壞，由此形成肺大皰。肺大皰破裂，空氣進入胸膜腔造成氣胸;②胸膜下肺表層的干酪性結節溶解破潰，細支氣管與胸膜腔相通;③粟粒性肺結核由于病變在肺間質，引起間質性肺氣腫.大皰破裂或胸膜上粟粒灶破入胸腔發生氣胸。本文中30例為繼發性肺結核，2例為結核性胸膜炎，未發現粟粒性肺結核。

肺結核并發自發性氣胸治療:在積極抗結核治療、控制感染，糾正水、電解質紊亂等綜合治療基礎上，立即進行如下排氣療法:①患者絕對臥床休息，適當鎮靜及避免用力，保持大便通暢，肺壓縮面積＜20%的閉合性氣胸可自行吸收;②胸膜腔穿刺減壓:當張力性氣胸病情危急時，為了搶救患者生命?？捎么轴橆^迅速刺入胸膜腔，達到迅速緩解癥狀、加速肺復張的目的;③胸腔閉式引流:根據胸部X線片，多取患側鎖骨中線外側第2肋間或腋前線第4～5肋間為插管部位。它是目前國內外內科治療自發性氣胸最常用且最有效的方法［5］;④開胸手術是自發性氣胸的根治性療法。優點是成功率高、復發率低，已越來越受到重視［6］。

注意事項:①穿刺部位的選擇，由于肺結核患者常有胸膜炎癥和胸膜粘連，因此應盡可能按照胸部X線片提示的氣胸情況來選擇穿刺點;②酌情持續穩定低負壓吸引排氣。對肺壓縮嚴重，時間較長的患者，插管后應夾住引流管分次引流，避免胸腔內壓力驟降產生肺復張后肺水腫;③引流管拔管時機要適當，經X線證實肺已復張，夾管24 h，病情無變化者可拔管。若水封瓶內無氣體逸出，但患者病情加重時，提示導管阻塞，應及時調整或更換;④雙側氣胸患者，緊急處理肺萎陷多的一側，及早采用閉式引流，插管時間宜長些，對肺萎陷少的一側可暫時觀察或采用胸穿抽氣治療［7］。

總之，肺結核并發自發性氣胸癥狀急且病情重，應采取迅速有效、持續暢通的排氣減壓的治療，及時緩解病情，減少病死率。

［1］ 張耀亭，楊松，吳燕華.肺結核并自發性氣胸的臨床特征及治療.臨床肺科雜志，2006，11(5):614-615.

［2］ 麥洪珍，楊智，徐齊峰.肺結核患者并發自發性氣胸128例分析.中國醫藥導報，2010，7(13):231.

［3］ 曹瑛.肺結核患者并發自發性氣胸98例分析.中國防澇雜志，2008，30(5):764-765.

［4］ 郭曉玲，是明啟.肺結核患者并發自發性氣胸32例臨床分析.實用全科醫學，2007，5(12):1045-1046.

［5］ 田英.肺結核合并自發性氣胸出院指導.中華中西醫學雜志，2007，5(4):128.

［6］ 程國玲，韓明鋒.老年肺結核合并自發性氣胸42例臨床分析.臨床肺科雜志，2005，10(6):808-809.

［7］ 馮國強，劉軍.老年性肺結核并發自發性氣胸90例臨床分析.臨床肺科雜志，2010，15(6):876-877.