簡述胺碘酮在心房纖顫中的應用

高舒紅

胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥物之一，已有30余年歷史，在抗心律失常方面有著廣泛和重要的地位，尤其在治療房顫中的經驗也日益豐富。我們有必要了解目前胺碘酮在房顫中的地位，有效性和安全性，以更好的指導其臨床應用。

心房顫動(簡稱房顫)，是臨床常見的心率失常framingham研究顯示房顫患者:房顫患者的死亡率是非房顫患者的1.5～1.9倍，房顫是腦卒中最強烈的獨立危險因素，20%的中風事件與房顫有關，同時可造成程度不同的癥狀及血液動力學障礙，尤其伴有明顯器質性心臟病時可能使心臟功能惡化，出現低血壓、休克或心力衰竭(心衰)加重。房顫根據發作情況分為初發性、陣發性、持續性及永久性。房顫的藥物處理策略為:①房顫發生的病因或誘因治療;②將房顫轉復并維持竇性節律(節律控制);③不轉復房顫，控制心室率(室率控制);④抗凝治療預防栓塞事件。目前雖然非藥物治療房顫不斷取得進展但藥物治療仍是多少房顫患者的主要治療措施，雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫學的資料最豐富與其他藥物相比胺碘酮對房顫的轉復、防止復發維持竇性心律(竇率)的總體療效較其他藥物為好，且副性肌力作用和促心率失常作用少，故選用于多種臨床情況。在急性心肌缺血、急性心梗或心功能不全時當其他抗心律失常藥物屬于禁忌時，胺碘酮為一線藥物首選［1］。

1 胺碘酮的作用

1.1 用于轉復房顫 胺碘酮可轉復急性房顫，尤其少于48 h候者益處明顯，血液動力學穩定，以超過48 h的房顫，可選用胺碘酮口服。持續性房顫的復律藥物明確有效，且國內可用的只有胺碘酮。［2］胺碘酮轉復房顫的有效率各家報告不一，12 h內成功復律者約為25% ～89%，發生不良反應的約為7%～27%。胺碘酮配合電復律為房顫復律Ⅱa累推薦，證據水平B。

1.2 控制心室率 房顫不能轉復為竇率或無需轉復時，應該將心室率控制到合理范圍。在無禁忌證者，急性期首選的藥物是靜脈β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心衰的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選。口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫的室律控制，但對于急性心肌梗死時的房顫，靜脈注射胺碘酮控制食欲，改善左室功能為Ⅰ類建議。

1.3 維持竇率 目前胺碘酮是用于房顫轉復后維持竇率的最常用的藥物。多項臨床試驗及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇率方面優于其他抗心律失常藥物。胺碘酮維持竇率的一年有效率為67.5% ～71.8%［3］房顫復律后是否長期用胺碘酮維持竇率，取決于多種因素。房顫頻發者或不用藥物不能保持竇率者需長期用胺碘酮。胺碘酮不用于房顫的一級預防，主要用于有明顯器質性心臟病，有癥狀房顫患者的竇率維持。房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者，若是應用某個維持量仍有發作，可在短期內適當增加劑量(再負荷)，以后給予新的維持量。

2 使用方法與劑量

由于胺碘酮的藥效學、電藥理學及動力學等有諸多復雜的特性，針對不同的心律失常、藥用途徑、方法和劑量均有不同的要求。國內外都沒有明確的統一過胺碘酮的使用劑量，其個體反映差異很大，年齡、性別、體重、疾病、個體均有差異，反映在使用劑量上也有差別。房顫的治療與復發時胺碘酮用于藥物轉復的口服劑量，住院患者1.2～1.8 g/d分次口服，直至總量10 g。院外患者600～800 mg/d分次口服直至總量10 g。靜脈用量，5～7 mg/kg靜脈注射30～60 min，然后以1.2～1.8 g/d維持靜脈滴注或分次口服，直至總量達10 g?？诜A防陣發性房顫發作或進行電復律的藥物準備，可用較慢的負荷方法，如600 mg分次口服、共7 d，400 mg分次服用、共7 d，必要時增加劑量或延長負荷事件。電復律可在口服一周左右進行?？诜S持量一般為200 mg，可根據病情減至100 mg/d或200 mg/d、每周服用5 d，胺碘酮控制房顫心室率時的靜脈用量方法與上述劑量相似。

3 不良反映及其檢測

胺碘酮的藥理學特征復雜，作用多樣，故可引起多種不良反映。大多數不良反應經過減量或停藥可以逆轉，許多不良反映只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴密隨訪即可。而重要肺毒性反映是最嚴重的不良反映，肺纖維化多見于大于400 mg/d的長期治療者，臨床實踐中主張使用小劑量維持小于300 mg/d使肺毒性發生率大大降低，肺纖維化年發生率已小于1%。消化系統的不良反映在開始服用負荷量容易出現，減量后服用維持量時癥狀通常可以緩解。甲狀腺毒性反映最常見，表現為甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能低下，一般在停藥后2～3個月可逆轉［4］。

服用胺碘酮后應檢測的內容有:①相關病史:詢問患者心律失?？刂魄闆r和可能得不良反應癥狀，了解有無乏力，呼吸困難或咳嗽、心悸、暈厥等，詢問用藥情況，特別是有無加用華法林，β受體阻滯劑、地高辛和其他抗心律失常藥等，以預防不良的藥物相互作用。②體格簡稱和實驗室檢查:血壓、心率、甲狀腺大小、肺啰音、肝臟大小有無視覺變化進行全面?？茩z查。實驗室檢查包括心電圖、甲狀腺功能、肝功能、胸片、肺功能等。③服藥第一年，應三個月隨訪一次，以后半年一次。

4 討論

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心率失常藥作用特點為延長心肌的復極時間，延長心房肌心室肌、房室結及其旁路的動作電位時程和有效不應期而終止折返激動，并減慢房室結和浦氏纖維的傳導性，降低房室結的自律性，對于房顫和其他類型的心動過速治療效果不好［5］。胺碘酮可用于轉復房顫、預防心外科手術時房顫的發生，電復律后房顫的復發等。在長期應用中可誘發致命性的毒性作用，如長期應用，應嚴格檢測其不良反應。使其應用做到有證可尋，又個體化的治療患者。

［1］ 胺碘酮抗心律失常治療應用指南，2008.

［2］ 胺碘酮抗心律失常治療應用指南，2008

［3］ 牛凡，黃從新，江洪，等.胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動的隨即對比研究.中和醫學雜志，2006，86:121-123.

［4］ 何華，馬長生.胺碘酮治療房顫的相關問題.中國醫刊，2007、42、總723.

［5］ 吳大一.藥物治療心房顫動存在的一些問題.中華心血管病雜志，2006，34(4):291-292.