36例手術后急性腎功能衰竭患者CRRT應用研究

劉慶鑫,劉 鋒,霍 欣,操海萍,金美春,刑媛媛,李春宇,宋 軍

(1.吉林大學中日聯誼醫院 腎病科,吉林 長春 130033;2.吉林大學中日聯誼醫院 超聲科,吉林 長春 130033）

連續性腎臟替代干預(CRRT）是指所有緩慢、連續清除水和溶質的干預方式。1977年,Kramer等首次將連續性動靜脈血液濾過(CAVH）應用于臨床,CRRT干預具有穩定的血流動力學,能較平緩地清除液體、清除炎癥介質、以及補充大量的營養成分;持續有效地控制氮質血癥及電解質水鹽代謝,能夠不斷清除循環中的毒素和中分子物質以及炎癥介質,穩定內環境等,明顯提高危重急性腎衰患者生存率。總結我院36例手術后急性腎功能衰竭患者,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2009年8月至2010年8月在我院透析中心行CRRT的急性腎衰患者36人。其中男21例,女15例,年齡18-79歲,平均年齡52±16歲,其中外科手術后8例,其中腦出血后6例,心臟手術后4例,急性胰腺炎4例,膽道手術后3例,膀胱腫瘤術后3例,顱腦手術后2例,產后大出血1例,腦出血3例,擠壓綜合征2例。合并多臟器功能障礙綜合征(MODS）20例,3個以上器官功能衰竭8例,需呼吸機支持的6例,需升壓藥物維持血壓的3例。治療期間監測患者血壓、心率、血氣分析,治療前后查腎功、電解質、血氣分析。

1.2 干預方法干預采用百特Aquarius連續性血濾機,濾器為HF1200(聚砜膜,膜面積1.5 m2）,全部行CVVH模式,治療時間為6-36 h(平均11±5.2 h）,置換液配方:參照南京軍區總醫院的配方進行改良,A液,生理鹽水3 000 ml,注射用水750 ml,5%GS 250 ml,10%葡萄糖酸鈣40 ml,25%硫酸鎂3.2 ml,10%氯化鉀15ml;B液,5%碳酸氫鈉250 ml,B液部分用另一通道同步輸入。根據患者病情選擇置換液前稀釋、后稀釋比例,基本采用前后2∶1或1∶1的比例輸入置換液,稀釋速率2-4 L/h;血泵的血流速度150-200 ml/min,超濾量50-500 ml/h,溫度為37℃。超濾量根據患者病情和全天干預量以及生理需要量而制定,用普通肝素或低分子肝素抗凝;高危出血的患者用無肝素抗凝。

1.3 監測指標根據需要監測電解質、血鉀、血糖、凝血功能的變化,隨時調整配方。

2 結果

36例患者共行58例次連續性血液凈化干預,平均每例1.85±1.71次,在連續性血液凈化干預期間,患者生命體征30例平穩,水份、血尿素氮、肌酐、血鉀清除率滿意,干預后血肌酐及尿素氮較前下降明顯,其余生化指標均在正常范圍之內。3例上機干預2-12 h時血壓下降,其中2例在升壓藥物維持下,完成干預;1例患者因低血壓、消化道出血、脫水量未達預期目標,被迫停止干預;2例發生透析器凝血,更換濾器后完成干預。2例死亡,1例放棄干預。

3 討論

CRRT具有如下特點:①血流動力學穩定:因其是連續緩慢等滲地清除水分和溶質,能根據需要不斷地調節液體平衡,符合生理狀態。②溶質清除率高:連續長時間每天治療24小時或接近24小時,總的清除量大。③清除炎性介質:特別是高通量血液濾過,通過對流、吸附機制清除多種炎性介質,改善患者免疫調節功能。④營養支持:保障患者體液平衡,為全靜脈營養提供了有利條件,能滿足患者的營養要求。

外科手術后發生的急性腎衰少尿24小時就可以考慮腎臟替代,早期或者預防性腎臟替代治療能更好地控制水、電解質和酸堿平衡。術后患者常需要營養支持、靜脈抗生素治療,每日需要攝人大量的液體,常常不能滿足患者液體攝人的要求,容易發生容量依賴性心功能衰竭及透析相關低血壓,本組患者經過CRRT治療,精確的控制液體平衡,可保證輸人更多液體,而較少出現血容量過多和心功能衰竭。為原發病的治療創造條件,促進腎功能恢復,改善預后。

手術后患者常伴有酸中毒,糾正酸中毒可恢復機體對血管活性物質的敏感性,改善微循環。重癥患者酸中毒常難以糾正,CRRT可迅速糾正酸中毒,持續地補充碳酸氫根,更有利于維持機體酸堿平衡。

前置換輸入置換液的方法,是目前多采用的方法,這種方法肝素用量小,出血發生率低,濾器使用時間長,由于前稀釋液降低了濾器內血液有效溶質濃度,溶質清除量與超濾量不平行,其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例。對于出血傾向圍手術期間的患者,需要進行無肝素治療的,多采用這種置換液稀釋方法。后置換輸入置換液方法血液與濾過液溶質的濃度基本相同,溶質清除效率高,節省置換液用量,當紅細胞壓積大于45%時,容易發生凝血,不能應用。

腎臟具有濾過和重吸收功能,濾過在腎小球完成,重吸收在腎小管完成。CRRT的前稀釋模擬腎小球,后稀釋模擬腎小管,單純采用前稀釋或后稀釋與正常腎臟生理功能不相符。我們采用前置換聯合后置換模式,前置換液/后置換液按照一定比例進行輸入,兼顧了了兩種置換液稀釋方法,原理上更加接近人腎小球腎小管的生理功能。