淺談病案信息和質(zhì)量管理在醫(yī)院病案管理中的地位

馬艷玲

(航天中心醫(yī)院 北京 100000)

淺談病案信息和質(zhì)量管理在醫(yī)院病案管理中的地位

馬艷玲

(航天中心醫(yī)院 北京 100000)

目的總結(jié)病案信息和質(zhì)量管理在醫(yī)院病案管理中的地位和重要性。方法從病案管理中存在的漏洞和不足等方面總結(jié)加強(qiáng)病案管理的重要性。結(jié)果加強(qiáng)病案信息和質(zhì)量管理可以有效避免醫(yī)療糾紛和法律事故的發(fā)生、促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。結(jié)論加強(qiáng)病案信息和質(zhì)量管理,充分認(rèn)識到病案管理的重要性,及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地為醫(yī)院管理、臨床教學(xué)、科研、法律提供依據(jù),為醫(yī)院的健康發(fā)展提供積極地作用,產(chǎn)生更好的經(jīng)濟(jì)效益。

病案信息 病案質(zhì)量 醫(yī)院管理

病案是一個(gè)醫(yī)院的主要信息記載,詳細(xì)記錄了患者的病情及醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理過程,在醫(yī)院信息和管理中占有舉足輕重的地位。醫(yī)院作為社會生活中的特殊行業(yè),隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷地發(fā)展,病種發(fā)生和病員收治的不斷增多,病案數(shù)量也呈逐年增加趨勢。因此,準(zhǔn)確、完善記錄病案信息和提高病案質(zhì)量是減少醫(yī)院醫(yī)療糾紛、提高教學(xué)科研、提高醫(yī)院經(jīng)營管理、促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的重要前提[1]。從過去單純的病案保管模式已逐步發(fā)展為科學(xué)化、信息化、規(guī)范化的衛(wèi)生信息管理模式,為醫(yī)院提高醫(yī)療信息和質(zhì)量有著重要意義。

1 重視病案管理,提高病案信息和質(zhì)量的重要性

隨著醫(yī)院的不斷進(jìn)步和發(fā)展,病案模式的不斷轉(zhuǎn)變,對病案進(jìn)行全面的、規(guī)范的收集、整理、編號、登記并收入醫(yī)院的管理程序,使其更科學(xué)化,對醫(yī)院的管理和發(fā)展起到重要作用。病案資料的管理可直接反映出醫(yī)院的發(fā)展好壞和質(zhì)量的高低,如門診量、住院量的增減,住院病種的變化、天數(shù)的長短、醫(yī)療費(fèi)用的多少。作為醫(yī)院的管理者和實(shí)施者,可以清楚的對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)生的診治和護(hù)理、醫(yī)院的發(fā)展和管理情況進(jìn)行評估并分析變化的原因;醫(yī)院是社會中的特殊行業(yè),主要以病人為醫(yī)療對象,容易發(fā)生醫(yī)療意外和事故,產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,病案作為主要記錄患者的情況和醫(yī)生的診療、護(hù)理的文件,具有一定的法律作用,提高病案質(zhì)量、完善病案信息可避免醫(yī)療糾紛,減少醫(yī)院的損失;病案是醫(yī)療、科研、教育的重要信息參考,完整的病案可為臨床醫(yī)師提供完整的醫(yī)療信息,對患者曾經(jīng)的病患和治療提供幫助,有利于醫(yī)生充分了解患者病情,提供全面的后繼治療,提高醫(yī)療質(zhì)量,還能對科研人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié),找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程,對提高醫(yī)院醫(yī)生的診治、醫(yī)療水平,促進(jìn)診療技術(shù)和藥物的使用提供有效地教學(xué)目的。所以,提高病案信息和質(zhì)量是提高病案管理的重要前提條件,也是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展、提高醫(yī)生診療、護(hù)理工作的重要方面[2]。

2 病案管理中存在的漏洞和不足

2.1 病案書寫不規(guī)范,責(zé)任意識弱

病案書寫質(zhì)量的高低是影響病案利用和引起醫(yī)療糾紛的重要因素,病案在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)可作為最具有法律效力的文本,部分醫(yī)師對病案質(zhì)量意識淡薄,認(rèn)為病案書寫只是走形式而已,主訴與現(xiàn)病史不符,診療依據(jù)不充分,記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、病情記錄和所下的醫(yī)囑不相符,缺乏了真實(shí)性、客觀性,嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛鑒定中的效果,使病歷失去了原有的法律效應(yīng)和價(jià)值。

2.2 病案管理人員缺乏,業(yè)務(wù)水平有限

隨著近年來醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)的不斷增多,病歷數(shù)量也隨之增加,病案管理人員日益缺乏,導(dǎo)致病案管理人員忙于應(yīng)付日常工作,對病案信息的管理無暇顧及,而且許多病案管理人員都是從醫(yī)技護(hù)理改行當(dāng)之,沒有經(jīng)過正規(guī)的醫(yī)學(xué)和病案歸檔整理知識培訓(xùn),缺乏專業(yè)技術(shù),檢索速度慢,編碼不準(zhǔn)確,引起一個(gè)病人多個(gè)編號或多處存放,嚴(yán)重影響了病案管理工作的實(shí)施和發(fā)展,對醫(yī)院進(jìn)行調(diào)檔、統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院的管理、業(yè)務(wù)情況帶來很大的不變。

2.3 病案管理不嚴(yán)密,發(fā)生遺失

隨著社會的進(jìn)步,老年患者反復(fù)入院的機(jī)率不斷增加,醫(yī)生需要到病案室借閱舊病案,或者有病人家屬需要借閱或復(fù)印,病案未及時(shí)歸還,或返還時(shí)缺數(shù)少頁,致使病案丟失或部分丟失,嚴(yán)重影響了病案信息的正常管理,增加了工作難度。

3 加強(qiáng)病案信息和質(zhì)量的管理應(yīng)注意的問題

加強(qiáng)病案信息和質(zhì)量管理是病案管理和醫(yī)院管理的重要前提,也是保證醫(yī)院管理和發(fā)展的重要條件。加強(qiáng)病案信息和質(zhì)量管理主要表現(xiàn)在:(1)規(guī)范病案書寫、管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識和對待病歷書寫的重要性,結(jié)合單位的實(shí)際情況,規(guī)范、完善病案的書寫[3],確保病案合格率,保障病案質(zhì)量。(2)加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。隨著醫(yī)院和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,不斷提高病案的管理水平,提高病案管理人員的工作能力和業(yè)務(wù)水平,對其進(jìn)行定期的培訓(xùn)和學(xué)習(xí),要求人員能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編,有效減少編碼不準(zhǔn)確,檢索速度慢的發(fā)生。(3)減少醫(yī)療糾紛和法律事故的發(fā)生。提高病案信息和質(zhì)量可有效減少醫(yī)療糾紛和法律事故的發(fā)生,根據(jù)國務(wù)院頒布新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例[4],醫(yī)院是否存在無過錯(cuò)或僅有輕微過錯(cuò),病案是最有例的證據(jù),規(guī)范、完整的病例可以使醫(yī)院沒有任何責(zé)任,所以在新的醫(yī)療形勢下,醫(yī)院應(yīng)規(guī)范病案信息和質(zhì)量管理,加強(qiáng)病案管理,為提高醫(yī)院整體的管理和效益創(chuàng)造環(huán)境。

總之,醫(yī)院在提高管理質(zhì)量和發(fā)展質(zhì)量時(shí)必須加強(qiáng)病案管理工作,加強(qiáng)病案信息和質(zhì)量管理,充分認(rèn)識到病案管理的重要性,及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地為醫(yī)院管理、臨床教學(xué)、科研、法律提供依據(jù),為醫(yī)院的健康發(fā)展提供積極地作用,產(chǎn)生更好的經(jīng)濟(jì)效益。

[1]徐銳鋒.淺談病案信息質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)中的重要作用[J].中國病案,2006,7(7):25～26.

[2]于曉華.從病案的廣泛用途談加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的措施［J］.中國病案,2006,7(4):19.

[3]中平.加強(qiáng)病案信息監(jiān)控,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31(3):332.

[4]譚冬玲.從醫(yī)療事故處理?xiàng)l例談加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的重要性［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2003,10(3):172～173.

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