聯合應用18F－FDG－SPECT／CT和131I－SPECT／CT監測分化型甲狀腺癌復發和轉移灶的價值

賀 斌

（長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院核醫學科，湖北 荊州434000）

分化型甲狀腺癌 （differentiated t hyr oid carcino ma，DTC）是最常見的低惡性度腫瘤。DTC預后良好，但有30%的患者會出現復發或轉移，其中約2／3發生在術后10年內。DTC發生腫瘤術后復發及侵襲轉移是造成患者預后不良的主要原因。因此，治療后對甲狀腺癌復發的監測和及時診斷至關重要［1］。我們采用治療劑量131I－WBS顯像、攝131I部位CT斷層同機融合圖像，確定病變部位及性質，然后通過聯合18F－FDG－SPECT／CT隨訪觀察，對DTC患者病情客觀評價，指導臨床治療，提高分化型甲狀腺癌治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2010年3月至2011年3月在我院核醫學科住院的甲狀腺癌術后患者89例，男27例，女62例，年齡16～71歲，平均45歲。所有患者均確診DTC并接受甲狀腺全切或次全切除術，經手術病理科證實為分化型甲狀腺癌。甲狀腺乳頭狀癌72例，濾泡癌13例，混合型癌4例。合并淋巴結轉移24例，計66枚；合并遠處轉移8例，肺轉移5例，骨轉移3例。術后接受131I治療 （4例治療1次，35例2次，28例3次，17例次，5例6次），平均治療3次。131I治療后核醫學影像至少有一項陽性。治療后4周后行18F－FDG－SPPET／CT檢查，檢查前所有患者仍服用甲狀腺素片，T3、T4、檢測正常范圍，TSH 檢測低于正常水平 （0.01～0.05μI U／ml）。

1.2 方法

1.2.1131I－WBS顯像 89例甲癌術后患者均行131I治療后均行131I－WBS顯像。顯像劑為中國原子能科學研究院生產的碘 ［131I］化鈉口服液。采集條件為按治療劑量每人150～200 mci口服碘 ［131I］化鈉口服液后，5～7d行核素及CT斷層顯像。對87例放射性131I濃聚灶加做SPECT／CT檢查。

1.2.218F－FDG－SPECT／CT顯像 89例甲癌術后患者均行18F－FDG－SPECT／CT顯像。患者掃描前禁食至少6h，血糖水平穩定時 （非糖尿病患者低于6.1 mmol／L，糖尿病患者低于8.0 mmol／L），靜脈給予270～370 MBq18F－FDG （414 mbq／kg）。靜臥休息50 min后，排空膀胱進行掃描，采集范圍由腦基底部至股骨近端。CT掃描參數：140k V、2.5 mA，常規平掃。131I－WBS顯像及18F－FDG－SPECT／CT檢查儀器均為GE公司Infinia Vs Hawkeyes 4機。使用Xeleris處理工作站配套軟件進行重建，分別獲得解剖像、功能圖像和融合圖像。

1.2.3 圖像判定131I全身及斷層顯像的融合圖像經2位核醫學專業醫師閱片，獲得結果。18F－FDGSPECT／CT圖像均由2位影像學專家分別獨立閱片，根據18F－FDG－SPECT／CT計算有放射性濃聚病灶的最大靶本比 （T／B）。將靶本比T／B≥2.8作為陽性判定標準。

1.2.4 腫瘤復發或轉移的診斷標準 聯合131I全身顯像、斷層顯像的融合圖像和FDG顯像顯示的陽性結果，如復發病灶位于頸部，則行手術局部切除，以術后組織病理學結果判定是否為轉移，術后1個月內復查血清Tg水平；如復發病灶位于體內臟器、手術困難者，以FDG顯像檢查后6個月的臨床和影像隨訪結果判斷。診斷金標準是病理檢查或臨床隨訪，隨訪時間大于半年。

1.2.5 良性病變的診斷標準 聯合131I全身顯像、斷層顯像的融合圖像及FDG顯像顯示的良性病變，部分于體表部位病例行細胞學檢查，所有良性病變均行病因治療 （抗炎治療、免疫調節治療等），且臨床跟蹤和影像隨訪結果，隨訪時間均大于半年。

1.3 統計學分析

所有病灶以病理檢查或臨床隨訪 （隨訪時間大于半年）結果為標準，比較131I－WBS、131I－SPECT／CT融合圖像及18F－FDG－SPECT／CT檢出率、假陽性和假陰性例數。統計中轉移性病變合并良性病變者均以轉移性病變計數。

2 結 果

本組甲狀腺癌術后89例，均行131I治療后進行131I－WBS全身顯像，陰性發現2例；發現良性病變53例，異位攝取12例 （口腔炎性病變10例，胸腺顯影2例）；殘留甲狀腺41例，其中5例合并炎性病變。轉移性病變34例，淋巴結轉移27例，肺轉移5例，骨轉移2例。87例131I濃聚灶均行SPECT斷層顯像與同機CT圖像融，發現良性病變62例；異位攝取17例 （口腔炎性病變12例，甲狀腺床術后改變1例，胸腺2例，乳腺增生1例，骨骼攝碘1例）；殘留甲狀腺45例 （9例合并口腔炎性病變）。轉移性病變25例，淋巴結轉移18例，肺轉移4例，骨轉移3例。本組甲狀腺癌術后89例，均行18F－FDG－SPECT／CT全身掃描。陰性發現4例。發現良性病變61例，異位攝取21例 （12例口腔炎性病變，4例甲狀腺床術后改變，胸腺2例，乳腺增生1例，1例骨骼攝碘，1例右腮腺囊腫），殘留甲狀腺40例 （9例合并口腔炎性病變）。轉移性病變24例，淋巴結轉移16例，肺轉移5例，骨轉移3例。見表1。

表1 術后三種檢查方式及其結果比較

3 討 論

由于DTC細胞是通過細胞膜表面鈉－碘共轉運子 （sodiu m－iodine sy mporter NIS）主動攝取131I，因此131I－WBS在評價DTC的病情及預后時具有靈敏度高和特異性強的優點，是最常用的檢查方法之一［2］。本組89例患者131I平面顯像中87例均有攝碘病灶的最初診斷，SPECT／CT融合圖像將131I－WBS診斷為淋巴結轉移的12個病灶確定為良性病變，8例為口腔炎性病變，2例為甲狀腺癌術后血管床炎性改變，2例為胸腺。1例肺轉移灶確診為左側乳腺增生 （見圖1）。1例胸腺確診為淋巴結轉移 （見圖2）。健康成人體內的碘的總量為30 mg（20～50 mg），其中70%～80%存在于甲狀腺。攝取另外的20%～30%碘的組織是需要我們辨別或保護的組織。本組病例異位攝取達21例 （23.6%），另外殘留甲狀腺患者中有9例合并口腔炎性病變。異位攝取碘的組織有心血管、胸腺、乳腺，骨骼及甲狀腺術后血管床等。由本組病例可見：131I－WBS對于良性病變的發現假陰性較高 （15例），對于轉移性病變的發現假陽性較高 （12例）。這與Sch midt D報道［3］應用SPECT／CT與常規的131I－WBS相比可改變1／4的DTC患者的臨床分期、治療及隨訪方案大致相同。

圖1 SPECT／CT鑒別131I異位攝取灶

圖2 SPECT／CT鑒別轉移性淋巴結與胸腺

本組89例患者均行18F－FDG－SPECT／CT掃描，4例未有陽性發現，均為少量殘留甲狀腺，殘留甲狀腺處于代償狀態，密度降低，手術后體積減小，低劑量Haweyes CT難以發現。131I顯像均有明顯顯示。因此評價清除甲狀腺是否徹底131I－WBS、131I－SPECT／CT更為敏感。

2例131I－WBS顯像陰性患者，FDG顯像均為陽性。1例為肺轉移 （見圖3），1例為骨轉移。約有20%～30%的DTC患者的復發灶或轉移灶發生失分化，失去攝取碘的能力，可導致131I顯像常為假陰性 （見圖4）。Feine［4］等在研究中觀察到 “觸發”現象，即甲狀腺癌分化程度不同，對131I和18F－FDG攝取方式不同。可表現為高碘攝取，低FDG攝取，或高FDG攝取或無131I攝取。本組2例131I－WBS顯像呈陰性，無131I攝取。經18F－FDG－SPECT／CT顯像呈高FDG攝取：1例為肺轉移，1例為骨轉移。理論上失分化灶更容易發生遠處轉移且不攝碘，與本組顯示相符。對于失分化的問題，有些分化好的甲狀腺癌，在治療過程中會發生失分化而失去吸碘功能，ECT掃描為陰性，對于這種情況需特別小心，可以考慮用藥物 （如維甲酸）誘導分化治療后再顯像，或改用18F－FDG顯像［5］。因此18F－FDG－SPECT／CT適用于甲狀腺術后131I多次去除治療后，尤其血清Tg水平升高而131I－WBS陰性患者的例行復查或體檢。

圖3 18 F－FDG－SPECT／CT發現攝18 F－FDG胸部轉移灶

圖4 131I－SPECT／CT檢查不攝131I胸部轉移灶

與131I－WBS顯像及融合圖像比較FDG顯像在轉移性淋巴結未有更多發現，反而在原診斷為淋巴結轉移27例中甄別出1例腮腺囊腫 （131I放射性攝取濃聚，而不攝取FDG）和2例甲狀腺血管床術后改變 （輕中度攝取131I，不攝取FDG）。本組3例假陽性均發生于淋巴結轉移，而沒有發現淋巴結轉移的假陰性病例，可能是因為發生淋巴結轉移甲狀腺癌較發生肺、骨轉移甲狀腺癌分化程度相對較高，NIS受體功能尚存，131I－WBS顯像加上融合圖像發現淋巴結轉移性病變顯示出較高的靈敏度。運用SPECT／CT的定位功能，雖可甄別出異位攝取灶，但對于有些攝碘灶的性質判斷還需憑醫生臨床經驗而主觀判斷。18F－FDG的代謝顯像能為醫師讀片提供組織代謝客觀依據，修正判斷。本組1例右腮腺旁高攝碘結節而低代謝 （低FDG攝取）確定為良性病變，手術病理證實為右側腮腺囊腫。

本組患者中4例經18F－FDG－SPECT／CT顯像未有陽性發現，均為少量殘留甲狀腺患者，131I－WBS平面顯像均有明確輕度放射性增濃。經臨床跟蹤及影像資料隨訪半年以上，臨床及影像資料 （CT、MRI、US）均未有陽性發現。而聯合運用131I－SPECT／CT融合圖像和18F－FDG－SPPET／CT顯像結果監測DTC術后患者的病情，與病理及隨訪結果比較幾近一致。

上述結果表明，常規131I平面顯像能敏感發現攝碘灶，SPECT／CT融合圖像通過精確定位剔除 （異位攝取）非NIS共轉運子攝取灶，再運用18F－FDG顯像排查出低攝取碘或不攝取碘而攝取18F－FDG復發或轉移灶，兩者結合檢查即可保障DTC術后患者去除攝碘灶的徹底性，也可保障發現無攝碘灶的安全性。聯合運用二者彌補了兩種檢查各自的不足，對DTC患者的治療、預后有其重要的臨床意義。其缺點是18F－FDG掃描價格昂貴，我院使用Infinia Vs Hawkeyes 4經濟型PET，屬醫保范圍內檢查，患者均能接受，也提高了設備使用率。

［1］川玲，趙文銳，朱家瑞，等 .分化型甲狀腺癌131I治療后SPECT／CT融合顯像的臨床研究 ［J］.中國醫學影像技術，2006，22 （9）：1412－1414.

［2］高再榮.SPECT及PET在分化型甲狀腺癌中的臨床應用進展 ［J］.中國醫療器械信息，2009年，15（9）：1－3.

［3］Sch midt D，Szikszai A，Linke R，et al.Impact of131ISPECT／spiral CT on nodal staging of differentiated thyroid carcinoma at the first radioablation ［J］.J Nucl Med，2009，50 （1）：：18－23.

［4］Feine U.Fluro－18－deoxygl ucose＆positron emission tomography in differentiated thyroid carcinoma ［J］.Eur J Endocionl，1998，138：492－496.

［5］李少林，張永學 .核醫學 ［M］.北京：人民衛生出版社，2002：355－358.