用對藥思想學方劑

許小妍

(廣州中醫藥大學第二臨床醫學院2007級,廣東廣州510405)

關于對藥

1.對藥溯源:對藥,又叫藥對。起源于何時并無確切定論。從單味藥物至多味藥物乃而成方,這是一個發展的過程。最早出現的《雷公藥對》,現已佚,陶弘景于其序言:“《藥對》四卷,論其佐使相須”。而后的《徐之才類雷公藥對》(新唐志二卷已佚)、《新廣藥對》等,均有對對藥的記載。元以后,關于對藥的專著均已亡佚[1]。而今,藥對專著卻是琳瑯滿目,唾手可得。

2.紛說對藥:祝諶予《施今墨對藥臨床經驗集?序》載:“兩藥之配伍應用。其間有起到協同作用者,有互消其副作用專取所長者,有相互作用產生特殊效果者,皆稱之為對藥。”

謝海洲《我與序跋書評》曰:“藥對是針對一定病癥,提高臨床療效,從歷代醫藥學用藥經驗積累中提煉出來,并經過臨床應用已被證明行之有效,有一定理論依據和一定組合法度的兩個(或多個)藥味的配伍。”

高學敏《中藥學》載:“人們習慣把兩藥合用能起到協同作用,增強藥效,或消除毒副作用,抑其所短,專取所長,或產生與原藥各不相同的新作用等經驗配伍,統稱為‘藥對'或‘對藥'。”

胥慶華《中藥藥對大全》曰:“藥對,并非兩味藥物的隨機組合,而是從歷代醫藥學家用藥經驗積累中提煉出來的,針對某些病證,臨床應用確實行之有效,符合中醫配伍理論和組合法度的兩種藥物的配對。其功用勝于單味藥,多使藥效增強,或作用全面,或減低消除毒副作用。”

3.本論對藥:本文之對藥,與前面學者所論同而有異,是指在中醫配伍理論指導下,歷代醫家用藥經驗積累中總結出來,臨床行之有效的兩味或多味藥的配伍組合。組合后藥物的作用發生變化,不同組合藥對,具有一定的梯隊作用。

方劑與對藥

1.方劑與對藥兩者關系:方劑是由一味至多味中藥組成,具有“君、臣、佐、使”的組方原則,并且有自己特定的劑型、劑量以及用法。藥對雖然形式上與方劑一樣,但有其特定的組成、作用和應用規律。它在方劑與中藥之間起著橋梁作用。藥對出現在不同的方劑中,有不同的作用。譬如枳實、白術這一對藥物,《金匱要略》中重用枳實,則名枳術湯,而張潔古重用白術,改名枳術丸。因而,藥對與方劑之間有著不可分割的關系,同一藥對稍事改變,就可有不同的方劑,不同的臨床效果。由此可知,兩者之間既存差異,又廣泛聯系[2]。

2.巧用對藥學方劑:浩瀚的方劑之海,大部分人窮極一生也許都無法將其學透、吃透。懂得利用對藥,記住里頭的治法及臨床療效,那么就可以一方變生多方。掌握了一方即意味著可記住一類方,上了臨床就不至于慨嘆天下無方可用。以《金匱要略》中的大黃蟲丸為例,眾所周知,該方是治療干血癆的代表方劑,具有活血消癥、祛瘀生新的功效。我們把里面的方藥分兩種看待:干地黃、芍藥、甘草一組,地黃配芍藥有養血滋陰、補虧損陰血之效;芍藥配甘草酸甘化陰,以補不足之陰津。剩下藥物則主活血祛瘀之功,以大黃為中心細分之,配黃芩有活血清瘀熱之功;配桃仁、杏仁有行氣祛瘀潤燥之效;配蟲類藥物蟲、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬逐瘀消癥之力最強,可消久積之瘀血。而藥物之中,按所屬功效又有梯隊強弱大小之別。譬如解表劑中,按寒溫漸變,解表力強弱分之:麻黃、桂枝乃辛溫解表重劑;荊芥、防風乃外感表證臨證時用麻黃嫌熱、嫌猛,用銀翹嫌寒時,此最相宜;蔥白、淡豆豉治外感初起(無論風寒風熱);桑葉、菊花用于風熱初起;金銀花、連翹用于外感熱病初起諸癥;梔子、淡豆豉用于外感發熱,凡以銀翹或荊防類熱不退,心下郁煩不適者;桑葉、桑枝用于四時外感,周身酸痛;金銀花、銀花藤用于外感風熱,周身酸痛及熱痹。故臨證之時,只要抓住方義,憑癥變化,如干血癆患者,癥瘕積血不甚時,可將蟲類藥物以攻逐力較弱之活血化瘀藥易之,如莪術、三棱之類;熱象不著者,黃芩易金銀花、連翹之類;以此類推,則再無無方可用之慨。

臨床應用舉隅

患者,女,55歲。

一診:1972年7月9日。T 39.3℃。消化道出血后體虛未復,又感風邪,營衛不和,發熱4天不退,惡寒,有汗不解,口不渴,苔薄白,脈浮小數。雖在夏令炎熱,仍應桂枝湯加味:川桂枝 15 g,炒白芍9 g,生甘草4.6 g,鮮藿香、佩蘭各3 g,茯苓9 g,白豆蔻8 g,鮮荷梗1支。2劑。

二診:1972年7月11日。T 36.8℃。上藥1劑即退熱,但仍汗多,疲倦,脈細弱,舌淡紅。風邪已解,營衛未和,正氣未復,再擬桂枝加人參湯扶正以止汗。川桂枝4.6 g,炒白芍9 g,生甘草4.6 g,孩兒參12 g,浮小麥30 g,炒防風6 g,陳皮4.6 g。1劑。

按:兩次處方實則可看成一方,均是桂枝湯處以變化,僅憑癥易藥異爾。一診桂枝解表,芍藥甘草酸甘化陰以療消化道出血后之陰津不足,時處夏令,則以鮮佩蘭、藿香、茯苓、白豆蔻及荷梗解暑養陰;二診雖風邪已解,但仍惡寒身熱,表證仍在,故仍用桂枝,攜炒防風以助解表。然患者汗多,則改以孩兒參、浮小麥斂汗;陳皮仍為時令用藥,助胃氣消食,后天之本生化有源則正氣易復。故臨床之時,抓住方義,用藥對思想將藥物加以分類,憑證變化,則以一化十,以一化千,豈怕無方可用。

小結

中藥方劑,多如牛毛,面對這浩如煙海的寶庫,如不從藥對配伍及組方特點入手,則臨證之時,縱方有逾萬數之巨,仍會束手無策,處方無措。用對藥思想分析方劑,學習方劑,把有限的方劑應用到無限的病證中,掌握方劑,應用方劑,此乃為廣大醫務工作者及醫學生的大旨,否則死記方歌,徒費腦力爾,請大家切切思之!

[1]呂景山.施今墨對藥.北京:人民軍醫出版社,2009:8.

[2]王付.用方配伍技巧.北京:人民軍醫出版社,2004:2