高血壓腦出血術后再出血的原因及診治探討

張俊輝

（河南省許昌縣人民醫院神經外科 河南許昌 461100）

高血壓腦出血的手術目的在于清除腦內血腫,降低顱內壓,改善腦血流循環,減輕繼發性腦水腫,保護腦神經功能,從而降低病死率和致殘率。腦出血一旦確診,應首先給脫水、降壓措施,手術方法應根據患者的出血量、出血部位、手術距離出血的時間、患者的年齡和全身情況以及手術者的經驗來決定,對每個患者都要具體分析,全面考慮,做出決策。手術方法運用最廣泛的是開顱血腫清除去骨瓣減壓術。手術創傷大,操作技術較復雜,術后再出血等并發癥多。小骨窗微創顱內血腫清除術優點是在手術顯微鏡下徹底清除血腫并止血,切口選擇在非功能區距離血腫最近的顱骨處。對于血腫壁存在活動性出血者,可采用雙極電凝止血。腦室外引流術主要應用于腦室內出血,可合并應用纖溶劑。配合腰椎穿刺釋放血性腦脊液及無菌鹽水灌洗置換血性腦液,可減少腦室內積血。高血壓腦出血的再出血多發生在第一次出血后7h內。過早手術清除血腫易發生再出血而影響預后。由于發病時間較長,術后血腫復發率及死亡率并不高。因此,由于諸多因素的影響,需要進一步明確進行高血壓腦出血術后在出血的原因和對策進行臨床總結研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究涉及的150例患者均為近年來在本院神經外科住院的患者,其中男80例,女70例,年齡平均60.1歲(38～72歲)。所有患者腦出血前都有明確的高血壓病史,大部分患者曾不規則服用抗高血壓藥物,少數患者有服用阿司匹林等抗凝藥物病史術前經CT檢查確診,根據病人出血行血腫清除去骨瓣減壓術70例、小骨窗開顱血腫清除術40例。對于術前收縮壓高于200mmHg患者給予降壓治療,同時還進行手術治療,術后復查CT患者經復查CT證實3d內再出血15例,再出血率10.0%。

1.2 治療方法

患者入院至手術前密切監測血壓、血糖,行凝血機制檢查,參考病人CT影像根據多田公式計算顱內出血量,對出血組與未出血組上述數據進行分析,對再出血患者術后進行ADL日常生活能力評定。收集術后24h血壓數據,對出血組與未出血組術后平均血壓進行分析,術后均用降壓藥但血壓控制不理想且波動幅度大,均經顱腦CT掃描確診,術后再出血部位與術前出血部位一致。150例再出血患者中120例再次行開顱手術,手術指征同高血壓腦出血手術指征,盡量向中顱窩底擴大骨窗清除血腫,還有30例無明確手術指征者行保守治療,具體的方法是經原血腫腔留置的引流管注入尿激酶治療,尿激酶1～2萬U/次,夾閉2h后開放,24h后可重復1次。

2 結果

150例患者術后證實術后再出血120例,其中11例再次手術(3例死亡,6例ADL分級Ⅳ級,2例ADL分級Ⅴ級)。另外的30例因家屬原因選擇保守治療(其中4例死亡,ADL分級Ⅳ和Ⅴ級各2例)。術前及術后平均血壓均數高于正常水平,同時再出血患者的血壓水平明顯高于未再出血組。術后再出血的發生與患者的性別、年齡及手術方式無相關性,而與首次手術時間距出血時間、術后血壓波動及控制情況,以及凝血機制障礙、手術相關技巧等有關。

3 討論

本病術后再出血的比率高,出血術后再出血的原因很多,主要有高血壓腦出血患者的腦動脈末梢上有粟粒狀微型動脈瘤,動脈變硬易脆,容易破裂出血。長期高血壓的患者腦小動脈硬化,再加上高血壓腦出血后血腫周圍水腫,導致了術后的再出血。術中止血不徹底或不嚴密也是術后再出血的重要原因,止血較困難,出血暫時停止,術后血壓升高或痙攣解除后小動脈再出血。高血壓腦出血的手術目的在于清除腦內血腫,減輕血腫周圍腦組織受壓,減輕繼發性腦水腫,保護腦神經功能,降低病死率。因此,術后可能相應出現一些并發癥,而術后再出血其中最嚴重并發癥,直接影響病人預后。但是無論采取何種手術方式,均有不同程度的并發癥出現,術后再出血是其中最兇險的并發癥之一,使患者病情加重,直接危及患者的生命和生存質量,因此預防及治療術后再出血具有重要的臨床意義。

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