基于研究證據的認知康復①

惲曉平

基于研究證據的認知康復①

惲曉平

循癥醫學；認知康復；腦損傷

認知是個體獲取、認識和利用信息和知識的過程。這一過程需要包括知覺、注意、記憶、計算、執行功能、推理、判斷及語言等參與。獲得性腦損傷(腦卒中、腦外傷)導致多種醫學結局，包括軀體、情感和認知等方面的損害。注意、記憶、計算、推理、判斷、執行功能以及各種知覺等認知損害必然會嚴重阻礙患者的功能獨立和有價值、有成就的生活方式的實現。在腦損傷康復的早期發展階段，人們通常較重視軀體功能的康復。但是隨著大量的臨床實踐，人們發現僅僅給予軀體功能康復是遠遠不夠的。大量的研究證據向康復專業人員、患者及其家屬很明確地表明，認知損害是在所有的損害中影響患者最終康復結局最為重要的因素。美國國立健康研究院(National Institute of Health,NIH)于1998年發表了NIH共識：“腦外傷患者的康復應包括認知和行為學的評估和治療”[1]。時至今日，認知障礙的康復已成為腦外傷和腦卒中康復中標準化和不可缺少的組成部分[2-3]。

1 什么是認知康復？

美國腦損傷學會(Brain Injury Association of America)的定義為：認知康復是指系統地運用醫學和治療學專科手段用以改善認知功能和因單一或多方面認知損害而受到影響的日常活動[4]。

美國康復醫學會腦損傷多學科特別興趣小組(The Brain Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine)的定義為：認知康復是在對患者腦-行為關系的損害評價和理解基礎上，圍繞功能展開的治療性活動體系，通過強化、加強、重建既往已經學會的行為模式，或者建立新的認知活動模式及代償機制來實現功能性的變化[5]。

在過去的幾十年間，在為患者提供認知康復治療的過程中，臨床工作者們已積累了大量的、富有成效的臨床經驗。

2 認知康復的療效如何

第一篇關于獲得性腦損傷后認知康復的個案報道發表于1978年。幾十年來，基于臨床經驗的認知康復在發達國家迅速發展并已成為神經康復的一個常規治療部分。隨著認知康復的深入發展，亟需對認知康復療效的確切性進行科學、客觀的評價以獲得科學研究證據的支持。

幾份權威性認知康復療效的系統評價和Meta分析報告對認知康復的療效做出了客觀、可信的評價。報告表明，腦外傷或腦卒中患者的認知康復有助于改善高級腦功能以及與其相關的日常生活活動能力[6-10]。研究報告以高質量的系統評價/Meta分析有效地指導了認知康復的臨床實踐。

2.1 美國

2.1.1 Cicerone等的研究 Cicerone等先后發表2份研究報告。2000年首次在美國康復醫學會主辦的雜志Archives of Physical Medicine and Rehabilitation上發表題為《基于證據的認知康復：臨床實踐的建議》[6]。該研究旨在通過對腦外傷或腦卒中患者認知康復療效研究文獻的系統回顧，建立以證據為基礎的認知康復臨床實踐的推薦建議。通過MEDLINE對截止到1997年的文獻進行檢索，采用檢索詞“注意、認識、交流、執行功能、語言、記憶、知覺、問題解決和推理”并與“康復、治療及訓練”等檢索詞分別進行匹配查詢。共檢出題錄665篇，初篩232篇，排除61篇，總計171篇文獻符合入選標準并納入研究。文獻按不同的治療內容進行歸類(即注意、視知覺和結構性能力、語言和交流、記憶、問題解決和執行功能、多種治療方法以及綜合性整體認知康復等7個方面)。該研究根據文獻中研究設計的質量確定證據水平的分級標準：Ⅰ級證據為設計良好、前瞻性、隨機對照研究；Ⅱ級證據包括前瞻性、非隨機隊列研究，回顧性病例對照研究或設計良好的非隨機病例對照研究；Ⅲ級證據包括無對照設計的臨床病例研究或設計適當的個案分析研究。171篇文獻的評估結果為，Ⅰ級29篇，Ⅱ級35篇；Ⅲ級107篇。該項Meta分析研究結果支持現存的、用于腦卒中和腦外傷患者認知康復方法的有效性。證據表明左、右大腦半球卒中后知覺康復訓練以及腦外傷后注意、記憶和執行功能障礙康復訓練有助于功能的改善。該研究根據證據力度水平的不同為臨床實踐提出3個層面的具體建議，包括實踐標準、實踐指南和實踐的選擇。這些建議在建立并推廣有效的治療方法和推動臨床實踐的深入開展方面起到指導作用。

2005年，Cicerone等再對1998年～2002年間發表的有關獲得性腦損傷患者認知康復療效研究的文獻進行系統回顧，旨在為進一步更新早前由美國康復醫學會(American Congress of Rehabilitation Medicine,ACRM)提出的獲得性腦損傷患者認知康復臨床實踐指南提供研究證據[7]。文獻檢索自PubMed和Infotrieve文獻庫，檢索詞與2000年的研究一致。共檢索題錄312篇，初篩118篇，排除31篇，最終符合入選標準87篇，其中Ⅰ級證據17篇，Ⅱ級證據8篇，Ⅲ級證據62篇。根據2000年和本次文獻的系統回顧，作者做出結論：對于腦卒中患者，Meta分析結果顯示，新的Ⅰ級證據支持左腦卒中后失用癥訓練以及右腦卒中后單側忽略進行視空間康復的有效性。對于腦外傷患者，證據支持輕度記憶損害和注意障礙策略訓練的有效性。對46篇(2000年和2005年)Ⅰ級證據的研究中所包含的47個認知康復療法與其他療法進行比較研究(總計1801例患者)，其結果顯示37/47(78.7%)支持認知康復的有效性。基于上述研究結果，以美國康復醫學會的名義更新并再次發表了獲得性腦損傷認知康復的臨床實踐建議報告，在建議報告中提出了更加具體和詳盡的實踐標準、指南和選擇。

2.1.2 Martin等的研究 在Cicerone等的分析報告基礎上，南阿拉巴馬大學和北卡萊羅納大學的學者們聯合對上述同一批認知康復文獻再次進行Meta分析[8]，旨在更新2000年和2005年Cicerone等認知康復文獻的系統回顧的數據；從評價所運用的統計方法的角度評估認知康復對改善整體認知功能的療效以及對不同認知域康復的確切療效，以期進一步發展針對不同認知損害的具體療法的建議和指南。

文獻的納入標準包括在樣本量和統計方法方面必須服從嚴格的統計學技術；文獻中報告了不同的治療對各種獲得性腦損傷(如腦外傷、腦卒中)后語言、注意、記憶和其他認知障礙的改善程度。Meta分析共評價文獻97篇，包括115個治療樣本和45個對照樣本，累計共2014例患者腦損傷后接受認知康復，870例入各種對照組。在Cicerone等所推薦的5個認知域的治療有效性結果中，最新的Meta分析支持其中的3個。該項分析結果發現所推薦的5個中有2個缺乏對照設計；對單組設計中的重測結果進行分析顯示康復治療對結果影響大小的估計存在著偏倚。該分析報告還顯示治療效果受認知損害類型、病程、腦損傷類型以及年齡的影響；顯示足夠證據證實腦外傷后注意訓練、腦卒中后單側忽略進行視空間訓練的有效性。在Cicerone等認知治療文獻的回顧基礎上，該項研究結果為提出更為客觀、科學的臨床實踐指南提供了有效治療的數量化證據，同時也指出在科學證據支持認知康復方面存在的差距，指明進一步的研究方向，如應當在理解針對不同領域損害的具體治療的有效性和優化治療方案之間縮小差距；有必要進行設計更加完善的、包含適當對照組的治療研究。

基于該項最新分析研究結果，作者提出如下建議：①認知康復治療越早越好，不要等待神經功能恢復之后。研究發現包括病程1年以內患者認知康復的療效要好于1年以上的患者。②年齡較大(55歲及以上)的患者，尤其是腦卒中患者仍受益于認知康復。③應直接針對具體認知域的損害進行康復治療，例如注意障礙。治療越無針對性，療效就越差。

2.2 歐洲 在歐洲，關于認知康復療效的Meta分析與評估由Cochrane合作中心完成[9-10]，而由歐洲神經學會聯合會(European Federation of Neurologic Societies,EFNS)制定的臨床實踐指南首次發表于2003年[11]，該指南采納了美國康復醫學會2000版回顧中的許多方法和結論，并于2005年發表更新版[12]。2003版指南回顧分析了有關注意、記憶、失算、單側忽略、失用以及語言的治療方法，而2005版則對上述認知領域損害的具體療法做了進一步和更具體的描述和評估。例如，兩個指南均強力推薦腦卒中后單側忽略患者給予視掃描訓練，但2005版則進一步推薦在治療單側忽略時可整合多種治療技術，如軀干旋轉、強迫使用左眼，棱鏡眼罩和影像反饋；前庭刺激以及頸部肌肉經皮電刺激神經療法可產生短暫的療效。

2.3 國內 在我國，認知康復的普及度和水平遠遠落后于美歐發達國家。相當多的康復機構或康復科僅僅重視肢體功能和語言的康復，而認知康復并沒有被視為神經康復的組成部分納入其中。通過CNKI文獻庫，以“認知康復、認知訓練、認知治療、腦卒中、腦外傷”等關鍵詞檢索2002～2010年期間的認知康復療效研究的相關文獻，檢索到的文獻不超過30篇，其中僅有1篇專項研究某種認知域損害的康復療效[13]。而符合RCT(randomized controlled trial)設計的多中心臨床認知康復療效試驗研究則尚未見報道。

3 我們的研究工作

本期發表的認知康復療效研究涉及注意、記憶、計算障礙等認知領域。以中國康復研究中心康復評定科為牽頭單位，上海市殘疾人康復職業培訓中心、浙江省殘疾人康復指導中心、黑龍江省海員總醫院康復科、甘肅省康復中心、河南省鄭州大學第五附屬醫院康復科、河南平頂山煤業集團總醫院神經內科、山西省康復中心、山東省青島市阜外醫院康復科、天津市北辰中醫醫院、北京四季青醫院康復科和英智康復醫院積極參與了本項研究工作。

為觀察注意、記憶以及失算障礙康復訓練的有效性，將研究對象分為兩類：未接受認知康復訓練的患者（即對照組）和接受認知康復訓練的患者；為了進一步比較專業儀器輔助認知康復與人工訓練這兩種訓練模式的訓練效果，將接受認知康復訓練的患者又分為儀器訓練組和人工訓練組；為觀察認知康復的進步趨勢特征，分別在基線水平、訓練6周以及12周時進行相應的認知功能評定。本項目還對認知訓練的強度與療效的關系進行了相關研究，將會在以后的文章中陸續發表。

研究證據有力地支持了獲得性腦損傷患者注意、記憶和失算障礙康復訓練的有效性。對記憶和計算障礙不同的訓練階段進行連續觀察的結果顯示，該領域認知功能水平可在訓練的最初6周內明顯改善和提高，繼續訓練則可達到鞏固和繼續提高的目的。在兩種訓練模式的比較研究中，儀器組訓練所使用的“認知康復工作站”由中國康復研究中心康復評定科研發，該工作站基于認知心理學原理和康復醫學理論而設計，因此訓練內容直接指向各認知域的基本技能和與之相關的功能活動。本項研究以足夠的證據證實了采用認知康復工作站對注意、記憶和計算障礙進行訓練的顯著療效，且其療效優于人工訓練組。

基于本期所發表的研究成果我們提出以下建議：①認知康復應納入獲得性腦損傷康復的常規工作中；②認知障礙患者至少應接受1次/d、連續12周為一療程的認知康復訓練，即包括6周的強化期訓練和6周的鞏固期訓練；③為提高療效，推薦在專業人員指導下，采用認知康復專業設備進行認知障礙的訓練。希望本期發表的研究成果和建議能夠在臨床實踐中為同行們提供信心、幫助和啟發。

基于證據的認知康復的另外一層含義是建立和使用信度好、效度高的診斷和療效評定方法。對于不同的認知損害類型，需要采用專門的評定工具。只有如此，才可能在正確診斷的基礎上制定出具有針對性的治療計劃，才可能對療效進行準確的評估。本期發表的關于注意、記憶以及計算障礙的評定方法的研究報告和已發表的研究結果[14-18]分別從認知功能和相關日常生活能力的不同角度向讀者介紹了新的評定工具，以及我們對這些工具或方法的評判和分析，供大家參考。

4 結語與期望

認知功能的損害是腦外傷和腦卒中后導致殘疾的重要原因。發達國家95%以上的康復機構為腦損傷患者提供認知康復服務。因此，早期診斷、早期治療，以促進認知功能恢復和減少認知殘疾為目的的康復訓練也應當成為我國腦損傷康復的常規組成部分，它不但使患者受益，也將推動和促進我國認知康復專業水平的快速提高，實現與國際同行的接軌。我們也將繼續分別對腦卒中、腦外傷認知康復訓練療效的持久性以及療效機制等方面展開深入的探討和研究。

[1]"Introduction,"Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder.NIH Consensus Statement,1998,16(2):1-37[J/OL]. http://consensus.nih.gov/1998/1998Attention-DeficitHyperactivityDisorder110htm l.htm.[2007-05-07].

[2]Mazmanian PE,Kreutzer JS,Devany CW,et al.A survey of accredited and other rehabilitation facilities:education,training and cognitive rehabilitation in brain-injury programmes[J].Brain Inj,1993,7:319-331.

[3]McCrea M,Pliskin N,Barth J,et al.Official position of the Military TBI Task Force on the role of neuropsychology and rehabilitation psychology in the evaluation management,and research of military veterans with traumatic brain injury[J].Clin Neuropsychol,2008,22:10-26.

[4]Brain Injury Association of America.Definition and Practice of Cognitive Rehabilitation[OL].http:www.biausa.org.

[5]Cognitive Rehabilitation[R].Official Statement of the National Academy of Neuropsychology[2002-05-00].

[6]Cicerone KD,Dahlberg C,Kalmar K,et al.Evidence-based cognitive rehabilitation:recommendations for clinical practice[J].Arch Phys Med Rehabil,2000,81(12):1596-1615.

[7]Cicerone KD,Dahlberg C,Malec JF,et al.Evidence-based cognitive rehabilitation:updated review of the literature from 1998 through 2002[J].Arch PhysMed Rehabil,2005,86(8):1681-1692.

[8]Martin LR,Mark EF,Brenda B,et al.Effectiveness of cognitive rehabilitation following acquired brain injury:a meta-analytic re-examination of Cicerone et al.’s(2000,2005)systematic reviews.[J]Neuropsychology,2009,23(1):20-39.

[9]Lincoln NB,Majid MJ,Weyman N.Cognitive Rehabilitation ForAttention DeficitsFollowing Stroke (Cochrane Review)[M].In the Cochrane Library,2003,Issue 4.Chicester,UK:Wiley&Sons.

[10]Majid MJ,Lincoln NB,Weyman N.Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke(Cochrane Review)[M].In the Cochrane Library,2003,Issue 4.Chicester,UK:Wiley&Sons.

[11]Capps SF,Benke T,Clarke S,et al.EFNS Guidelines on cognitive rehabilitation:report of an EFNS task Force[J].Eur J Neurol,2003,10:11-23.

[12]Capps SF,Benke T,Clarke S,et al.EFNS Guidelines on cognitive rehabilitation:report of an EFNS task Force[J].Eur J Neurol,2005,12:665-680.

[13]歐海寧，竇祖林.無錯性學習在記憶障礙康復中的應用[J].中國康復醫學雜志,2005,20(4):312-314.

[14]張慧麗，惲曉平.注意成套測驗軟件的編制及臨床應用[C].第三屆中日康復醫學研討會匯編，2006:152-153.

[15]徐揚，惲曉平.采用加工分離程序進行內隱記憶測驗的信度研究[J].中國臨床心理雜志,2007,15(3):253-257.

[16]郭華珍，惲曉平.Rivermead行為記憶測驗第2版介紹[J].中國康復理論與實踐，2007,13(10):909-910.

[17]逄輝，惲曉平，郭華珍.腦損傷患者失算癥標準化測驗的研究[J].中國康復理論與實踐，2008,14(6):586-588.

[18]惲曉平，郭華珍，陳巍.洛文斯頓作業療法用認知評定成套測驗的應用研究[J].中國康復理論與實踐,1999,5(3):110-113.

R493

B

1006-9771(2011)06-0512-03

[本文著錄格式]惲曉平.基于研究證據的認知康復[J].中國康復理論與實踐,2011,17(6):512—514.

1.中國康復研究中心康復評定科，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068。作者簡介：惲曉平(1957-)，女，江蘇丹陽市人，碩士，主任醫師，教授，主要研究方向：認知評定與康復。

2011-06-09)