偏癱痙攣的中醫推拿治療現狀①

李惠蘭，李大鵬，鄭濤

偏癱痙攣的中醫推拿治療現狀①

李惠蘭，李大鵬，鄭濤

偏癱痙攣嚴重影響患者的運動功能、日常生活活動能力和生活質量，延緩康復進程。目前緩解痙攣大多采用物理療法及藥物治療。臨床觀察發現，中醫推拿手法對于緩解偏癱痙攣有突出的效果。本文對推拿治療偏癱痙攣的臨床療效、方法和機制進行綜述。

偏癱；痙攣狀態；推拿；康復治療；綜述

腦卒中后常常會出現上運動神經元損傷綜合征[1]，表現為痙攣狀態(spasticity)、肌力減弱以及各種主動運動控制和協調能力的受損。痙攣狀態是以速度依賴性的張力性牽張反射增高為特征的肌張力增加，伴有腱反射活躍或亢進和/或陣攣。痙攣的出現不僅會限制患者的肢體運動，影響日常生活活動能力，不利于肢體功能的康復，還因經常導致疼痛而影響患者睡眠、情緒與精神心理狀態。因此，緩解偏癱患者痙攣狀態是康復臨床的重要內容。

目前，偏癱痙攣狀態的治療強調綜合康復療法，通常采用：抗痙攣體位保持、物理治療、口服藥物治療、局部藥物注射以及外科手術等西醫手段，除此之外，臨床上還可配合中藥湯劑口服、中藥熏洗、針灸以及推拿等傳統康復療法[2]。其中，推拿是中醫康復體系中的特色治療之一，是一種無痛苦、無副作用的綠色療法，近年來已成為臨床緩解偏癱后痙攣狀態的一種重要手段。

1 推拿緩解痙攣臨床觀察

周應全單純運用推拿手法治療腦卒中偏癱，以癱瘓肢體功能完全恢復正常為痊愈標準，癱瘓肢體功能基本恢復、生活能夠自理為顯效標準，以癱瘓肢體功能比治療前進步、但生活不能自理為好轉標準，共治療43例，總有效率100%[3]。

郝興平等用推拿結合康復功能訓練對腦卒中偏癱進行臨床療效觀察，研究結果證實，推拿配合功能訓練治療腦卒中偏癱痙攣狀態具有明顯的優勢[4]。

王亞峰的研究結果發現，推拿結合康復訓練組的療效好于單純康復訓練組，且推拿介入時期越早效果越顯著[5]。

李小軍觀察推拿對早期偏癱肢體的功能恢復作用，采用中西藥物、針灸治療的同時，及早地配合推拿治療，在肌力、肢體水腫、癱肢痙攣狀態的改善等方面均較對照組有顯著性差異，能夠通過穴位、經絡的作用，增加皮膚肌肉組織的營養供應，增快血液和淋巴的循環，加速水腫的吸收，使腫脹、攣縮緩解或消除[6]。

何炯等將100例腦卒中患者隨機分為兩組，對照組采用康復訓練療法，治療組予以推拿結合康復訓練療法，觀察推拿結合康復訓練治療腦卒中痙攣的臨床療效，結果推拿結合康復訓練治療腦卒中后痙攣療效顯著[7]。

劉海潮等對40例腦卒中偏癱患者采用推拿結合運動療法進行治療，采用改良Ashworth痙攣分級法觀察療效，結果提示推拿結合運動療法對緩解偏癱痙攣有效[8]。

楊濤等臨床研究發現，推拿手法與Bobath技術相結合治療痙攣期腦卒中患者，對降低肌張力，緩解痙攣，較單純應用Bobath手法療效顯著[9]。

2 推拿治療痙攣的時機和方案選擇

2.1 推拿治療的介入時機 現代康復理論和實踐均提示，腦卒中后中樞神經在結構上或功能上具有功能重建或可塑性，在條件適宜時部分神經元可以再生，因此，腦卒中偏癱痙攣狀態患者的康復應盡早開始。

WHO推薦的康復訓練開始時間為生命體征穩定、神經系統癥狀不再進展后48 h[10]；“九五”攻關課題組的“急性腦卒中早期康復的研究”顯示，腦卒中偏癱發生后14 d以內開始康復治療是比較合適的時間[11]。謝海清根據現代醫學的大腦皮層功能定位，在功能定位的投射區上按摩治療腦卒中偏癱，主張治療缺血性腦卒中時應在早期進行按摩，而對出血性腦卒中應在發病40 d左右開始[12]。李琳等發現用手指點穴配合常規康復治療早期介入康復治療，可抑制痙攣模式的形成，幫助患者順利渡過痙攣期，提高肢體運動功能[13]。由于推拿手法的適用范圍廣泛，因此只要患者病情穩定、生命體征平穩、無嚴重并發癥，就可進行。早期介入不僅可有效防止廢用綜合征等，還可以早期抑制痙攣的出現，有利于康復訓練的進行。

隨著現代康復理論的引進和大量實踐，按摩治療偏癱的理念亦有改變。有人根據偏癱運動功能的Brunnstrom分期給予不同的手法及穴位按摩。胡建鋒等在軟癱期用按法、掐法等興奮性手法刺激神經，痙攣期加上拿、揉上肢內側，點按上肢外側等手法，同時配合康復訓練治療偏癱，結果治療組Barthel指數明顯高于對照組[14]。張健運用穴位按摩配合常規康復治療，在軟癱期以點法、揉法等為主，穴位以手陽明大腸經、足陽明胃經、足少陰腎經為主；痙攣期在關節附近的肌腱兩側尋找壓痛點，以痛為腧，配穴上肢以手少陽經為主，下肢以足陽明經和足厥陰經為主，結果發現此法可預防并發癥，有效抑制痙攣，促進自主、分離和協調性運動的出現[15]。

2.2 緩解痙攣的常用推拿部位 腦卒中偏癱痙攣狀態在各組織的表現常常是不一致的，上肢屈肌往往比伸肌張力高，下肢伸肌比屈肌張力高。根據其病理特點，痙攣狀態的推拿部位亦應根據上/下肢痙攣優/劣側進行選擇。

童玉霞采用按摩治療半身不遂，取俯臥位、側臥位、仰臥位、正坐位，對背腰部、患肢的外側及前側部、頭面部、頸部、手指部等全身多個部位。認為半身不遂多為氣血凝滯，脈絡不通，在治療時著重循陽明經、太陽經、督脈施治[16]。王凱軍通過對100例腦卒中患者的推拿治療，認為半身不遂皆因氣虛血瘀、血脈痹阻、痰阻經絡所致。因此在治療上以手足陽明經、手足太陽經、手足少陽經循行路線及有關穴位有重點地進行補瀉治療[17]。付鐵彥等在頭部運用掃散手法和點按法，患肢采用推拿手法，同時配合Bobath法和本體感覺神經肌肉促進技術(PNF)相結合的方法進行運動功能訓練。發現此法可刺激和調節頭部局部神經，加強局部血液循環，促進缺血區的修復；還可增強肌肉的張力、彈力和耐受力，緩解肌肉緊張度，糾正肌萎縮[18]。胡氏運用推拿治療腦卒中后遺癥，上肢取穴：風池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢取穴：環跳、陰陵泉、委中、承山、肝俞、心俞、腎俞、八髎、昆侖、足三里、髀關、解溪、涌泉、太沖、行間。采用按、揉、搓、擦等手法，同時在推拿過程中適當配合搖、扳等手法[19]。李氏等對偏癱患者的按摩手法突出頭、頸部按摩法和患肢按摩法兩部分。頭頸部按摩法主要采用分抹、點壓、指疏、揉拿等手法，部位重點放在印堂、百會、人中、太陽、風池、缺盆等穴位上，患肢按摩法主要采用反復的滾法、揉拿法、穴位點壓法及運動法施術，上肢突出對肱二頭肌、三角肌、肱橈肌及旋前圓肌的施術，下肢要突出股四頭肌、腓腸肌的施術，患肢關節以運動類手法為主，對功能恢復具有重要作用[20]。

2.3 推拿手法的選擇 根據現代康復關于偏癱痙攣狀態病理本質的認識，腦卒中偏癱是中樞神經系統損傷，大腦對低級中樞的調節失去控制，原始反射被釋放，正常運動傳導受到干擾的結果。治療偏癱痙攣狀態的推拿手法多以揉、拿、滾為主，并配合上下肢各關節的被動屈伸。臨床上緩解痙攣狀態的手法還有點穴法、推法、搓法、叩擊法、分筋理筋手法等。在施治過程中要因人而異，適當調整手法，使輕重得當，剛柔相濟，以達到調和氣血、舒筋活絡的目的。

梁山元等采用拿、揉患側上肢，拿捏股四頭肌、腓腸肌為主，配合點、捻穴位和被動屈伸運動，可有效的緩解偏癱痙攣狀態[21]。陸永昌教授的關節屈伸搖動法在腦卒中痙攣狀態治療中，關節屈伸配合揉運百會、太陽，推運耳后高骨等手法能夠有效的緩解痙攣狀態[22]。褚海林等以一指禪手法為主，對患者頭面頸項部太陽、印堂等穴，四肢部肩井、曲池、環跳、委中等穴，軀干部足太陽膀胱經、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞穴進行治療，取得較好療效[23]。陳謙等采用按摩治療腦卒中偏癱，分肩關節、肘關節、腕關節、腰骶部、膝關節、踝關節進行。運用分筋、理筋手法，局部揉按，同時配合關節的被動活動，活動范圍從小到大，兩手配合，邊動邊按，療效顯著[24]。郭澤新等施滾法于痙攣優勢側肌腹部獲取深部組織酸脹感至該側肌肉痙攣緩解為度，用快速掌擦法于痙攣劣勢側至該側肌張力增強為度，治療腦卒中后偏癱痙攣患者獲得良效[25]。楊冬梅用推拿手臂三陰經，有效改善腦卒中后上肢痙攣情況，提高患者的生活質量[26]。葉兵等逆推足三陰經，證明有助于腦卒中偏癱下肢肌肉痙攣狀態的改善[27]。張樂怡等對現代促進技術與中國傳統推拿手法治療偏癱患者上肢屈肌痙攣的緩解時間進行比較，分析兩種方法治療偏癱上肢屈肌痙攣效果，結果顯示中西醫結合的治療方法能達到與單獨用西方技術同樣的療效[28]。

3 推拿療法抗痙攣的機制

推拿是降低肌張力、緩解痙攣的有效方法，它直接作用于肌肉，將緊張或痙攣的肌肉充分拉長，幫助松解粘連[29]。郭澤新對滾法、擦法等多種手法治療痙攣狀態的作用機制進行詳細探討。他認為施滾法于痙攣優勢部獲取深部組織酸脹感至優勢痙攣被緩解為度，其舒筋機理主要總結為3個方面：①滾法能牽伸肌肉-肌腱接頭處的腱器官，腱器官傳入沖動抑制肌肉α運動神經元的作用，使肌張力降低，緩解優勢痙攣；②由于肌梭附著在骨骼肌纖維上并與骨骼肌并聯排列，向骨骼肌肌腹部牽拉肌纖維，使得肌纖維兩端距離縮短的作用降低肌梭的張力，減少肌梭的傳入沖動對該肌肉α運動神經元的興奮作用，從而使肌張力降低；③獲取深部組織酸脹感表明對大腦皮層感覺區興奮作用的存在，有利于抑制腦干網狀結構異化作用，從而降低肌張力，緩解痙攣狀態。

神經生理學研究表明，擦法刺激覆蓋某己知肌肉表面的皮膚，會產生支配該肌肉的牽張感受器γ傳出神經活化，使得這些感受器對生理性肌肉牽拉發生反應。捏法對偏癱痙攣狀態的作用機理同滾法。三指捏太沖穴有明顯的緩解下肢肌痙攣作用，其機理是下肢對傷害性刺激的逃避反射。這種反射對打破下肢伸肌共同運動模式、促進下肢分離運動有重要的意義。

現代康復醫學研究表明，肌梭對快速牽拉敏感；腱器官對慢速牽拉敏感。對患側下肢而言，緩慢屈髖、屈膝和背屈踝關節有利于興奮優勢痙攣側伸肌的腱器官使其肌張力降低，快速屈髖、屈膝和背屈踝關節有利于興奮痙攣劣勢側的肌梭使其肌張力增強，從而實現緩解腦卒中偏癱的下肢伸肌優勢痙攣狀態。對患側上肢而言，緩慢伸肘、伸腕和伸指關節有利于興奮痙攣優勢側屈肌的腱器官使其肌張力降低；快速伸肘、伸腕和伸指關節有利于興奮痙攣劣勢側伸肌的肌梭使其肌張力增強，從而實現緩解腦卒中偏癱上肢屈肌優勢痙攣狀態[25]。張桂蘭對推拿治療半身不遂的研究認為，滾法具有活血化瘀、消腫解痙，能使痙攣的肢體得到緩慢松弛，有利于關節活動；拿捏法能使手足陰陽經絡互相疏通，溫通經脈，以清除瘀腫；按揉法具有行氣活血，舒筋止痛，消腫散結，祛疲止痛，清除肌肉緊張痙攣的作用；點壓法共有活血散瘀，通經活絡，溫運皮部，增進血運，擴張血管，順氣降逆等作用；搖法具有平衡陰陽，調節氣血，緩解痙攣、放松筋肉之功，能夠松解關節，滑囊、韌帶、關節囊的粘連和萎縮，靈活關節[30]。余全江認為，推拿是解除肌肉緊張痙攣的有效方法，按摩能加強局部組織循環，使局部組織溫度升高，在適當的刺激作用下提高局部組織的痛閾，將緊張痙攣的肌肉充分拉長，從而解除其痙攣[31]。唐巍東認為，推拿的作用主要體現為“松則通”、“順則通”、“動則通”，對于因“經絡不通、氣血不暢”所致的半身不遂，是對癥施治的有效手段[32]。

4 推拿療法抗痙攣的展望

綜合以上的臨床觀察和研究，推拿在腦卒中偏癱痙攣狀態的康復中取得長足發展，對偏癱痙攣的療效觀察方面已經從單純的肌力評定標準，發展到以Ashworth、日常生活活動能力(ADL)、生活質量(QOL)等作為定量的評定標準，使得療效的評定更客觀、全面，并使推拿在痙攣療效觀察上有了與國際交流的共同語言。隨著對痙攣的研究，我們更清楚地認識到，將現代康復學有關功能障礙評定的具體方法引入到中醫推拿康復方案中，在治療前后不同階段進行功能評定，可科學地反映傳統醫學治療腦卒中運動功能障礙的療效，因此需要我們采用更加客觀、定量的評定方法，使研究更上一個臺階。

然而，目前采用的推拿緩解痙攣的手法種類和研究方法較多，各家研究結果的可比性較差，有待我們繼續研究以比較篩選出最有效的推拿手法。還需要進行大樣本多中心的研究，增強推拿療效的可信度并明確其作用機理。

臨床中我們經常遇到的問題是痙攣的緩解時間不能長久，如果通過推拿能使有效緩解痙攣的時間延長，將會產生更好的社會和經濟效益。

總之，中醫推拿康復尚未形成一個成熟的體系，今后需要繼續借鑒現代康復醫學理論體系的最新成果，弘揚傳統康復醫學手法的魅力。吸收了現代康復技術精華的推拿手法必將成為今后解決腦卒中偏癱痙攣狀態的主要優勢療法。

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Massage Technique for Hemiplegic Spasticity(review)

LI Hui-lan,LI Da-peng,ZHENG Tao.Department of TCM Rehabilitation,Beijing Charity Hospital Affiliated to China Rehabilitation Research Center,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China

The spasticity can affect the motor function,activities of daily living(ADL),quality of life(QOL)of hemiplegic patients,and also delay the rehabilitation process.Principally,the methods of reducing spasticity included physical therapy and medication at present.The massage technique has been having outstanding effect on alleviating spasticity after stroke.This article reviewed the clinical efficacy,methods and mechanisms of massage treatment for hemiplegic spasticity.

hemiplegia;spasticity;massage;rehabilitation therapy;review

[本文著錄格式]李惠蘭，李大鵬，鄭濤.偏癱痙攣的中醫推拿治療現狀[J].中國康復理論與實踐,2011,17(6):557—559.

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068。作者簡介：李惠蘭(1959-)，女，北京市人，碩士，主任醫師，主要研究方向：中風中西醫結合臨床與康復。

R743.3

A

1006-9771(2011)06-0557-03

2011-04-20)

·專題·