老年人消化系統疾病對心臟的影響

肖素芬 涂曉榮

(南昌大學醫院內科,江西 南昌 330047)

老年人易患消化系統及心血管系統疾病,某些癥狀如胸痛既可出現于心血管疾病,也可出現于消化系統疾病。而且由于患者對于癥狀的描述大多不十分準確,給兩個系統疾病的鑒別診斷帶來一定難度。本文擬探討消化系統疾病對心臟的影響,為明確疾病的鑒別診斷提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者,男16例,女10例,年齡60～84〔平均(72.3±10.5)〕歲。以心血管癥狀為首發者 20例,以消化系統疾病癥狀為主伴有心血管癥狀的6例;有高血壓病史者10例,發病前血壓控制在正常范圍;有冠心病史3例,2型糖尿病2例,發病前無心絞痛。

1.2 發病誘因及臨床表現 與飲食有關16例,與體位有關4例,與精神因素有關4例,與體力活動有關2例;均有胸悶、胸痛,其中心絞痛樣胸痛10例,非心絞痛樣胸痛16例;心悸、氣促,以夜間為主,表現為心功能不全3例;心律失常10例,以竇性心律失常和室性早搏多見;其他表現有左肩背放射痛3例,右肩背放射痛10例;反酸、噯氣、腹脹18例;惡心、嘔吐8例;上腹部壓痛10例。

1.3 心電圖表現 ST段壓低10例,T波低平倒置4例,心律失常10例,胸痛緩解后行心電圖運動試驗均為陰性。

1.4 診療與轉歸 診斷反流性食管炎5例,食管癌1例,胃潰瘍5例,胃癌2例,賁門失馳緩癥1例,膽囊炎膽結石8例,原發性胰腺炎1例,繼發性胰腺炎3例。26例中首診未行B超檢查,而憑心電圖診斷為心臟疾病者16例,誤診率達61.5%。其中診斷為心絞痛者8例,心功能不全3例,合并心律失常10例。相應給予擴張冠狀動脈、控制血壓、對癥止痛等效果治療不佳,確診后按消化道疾病治療癥狀緩解,其中行腹腔鏡膽囊摘除術7例,內鏡下食管擴張術1例,均治愈出院,心電圖多恢復正常。

2 討 論

2.1 消化系統疾病出現心血管癥狀的機制 (1)出現胸痛的機制:①心臟、消化系統同由自主神經支配,痛覺主要經交感神經傳導,兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織的痛覺纖維在中樞神經系統內有時彼此會發生重疊交叉,并會聚于相同脊髓節段的同一神經源而分享共同的傳導通路〔1〕;②胃內容物的反流,胃酸刺激了食管黏膜內的化學感受器,導致食管環形肌或縱形運動失調,使賁門失馳,造成食管彌漫性痙攣,當進食或吞咽時發生胸骨后痛〔2〕;③消化臟器的部分痛覺纖維有時經迷走神經傳導,胃酸、膽汁酸鹽、膽管高壓、胰管高壓可刺激迷走神經,通過內臟-迷走神經反射引起冠狀動脈痙攣〔1〕;④血管活性物質及毒素直接損傷心肌;⑤感染因素對心肌的損害。(2)出現心律失常的機制:①疼痛和精神緊張使交感神經興奮,兒茶酚胺分泌增多,使竇房結自律性增高,出現心律失常。②迷走反射可引起心律失常。③電解質紊亂、酸中毒、發熱可誘發心律失常。④毒素的刺激。(3)出現心功能不全的機制:①上述各種因素導致心肌損傷;②休克或低血壓;③臥位時食物反流誘發哮喘樣發作;④心律失常。

2.2 老年人消化系統疾病的臨床特點 (1)老年人神經反應遲鈍,感受性低,患病后常缺乏典型的癥狀與體征。即使疾病比較嚴重,癥狀有時仍比較輕微,甚至癥狀與體征缺如。老年人的痛閾高,對疼痛耐受性強。(2)老年人消化系統疾病的病程長,有些是在青年時期就發病,反復發作,遷延至老年。有的則是在進入老年期發病,但起病隱匿,癥狀輕微,常被忽視,只有疾病發展到十分嚴重的程度,或出現并發癥才引起注意。(3)老年人患有消化系統疾病另一個特點是并發癥多,死亡率高,這與老年人有些臟器的代償能力差,以及常同時存在心、腦、肺、腎等重要臟器疾病有密切關系。(4)老年人各臟器功能均有不同程度的衰退,對藥物的吸收、代謝和排泄都存在障礙,使藥物在機體內的半衰期延長,長期使用可致藥物積蓄中毒。

2.3 診斷與處理方法 (1)明確診斷:對于老年人,尤其是有多個心血管危險因素者,應重視病史的采集,注意胸痛的特點,首先排除心血管疾病,如行心電圖、心肌酶譜等檢查。如果心血管癥狀出現的原因為消化系統疾病引起,且為主要矛盾時,應積極治療消化系統疾病,在生命體征平穩的前提下,采取果斷方法如手術、介入根除消化系統疾病。本組消化系統疾病實施手術治療7例,心血管癥狀隨之消失。但是,如果主要矛盾轉為心血管疾病時,尤其是誘發休克、心功能不全時,應積極治療心血管疾病。(2)積極處理消化系統原發疾病,阻斷誘發心血管病變的因素:如解痙止痛、抑制胰酶分泌、胃腸減壓、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、抗感染、糾正電解質紊亂和酸中毒、積極手術治療等。(3)心血管癥狀的處理:①生命體征的監測、24 h出入量的記錄;②注意消化系統用藥對心臟的影響,如阿托品可引起心率加快,誘發心肌缺血;③嚴重的心律失常及心衰要及時處理,如利尿、強心、阻止心室重構、抑制交感神經興奮等;④積極抗休克、維持血壓;⑤大量補液時注意輸液速度,避免心衰發生或加重;⑥有高血壓和基礎心臟病者,在禁食時心血管用藥不能停,要調成靜脈用藥;⑦注意水電酸堿平衡。

2.4 老年人消化系統疾病誤診心臟疾病原因及防范措施(1)診斷思路局限,缺乏鑒別診斷意識。對于該方面病例,應分析考慮到循環、呼吸、消化、泌尿、神經-肌肉等多系統疾病的可能,并根據伴隨癥狀選擇合適的醫技檢查。(2)過分注重既往病史,缺乏對病情的仔細分析。除有心血管系統癥狀外,尚存在噯氣、腹脹、反酸、惡心、嘔吐等表現,且胸痛的特點不典型應考慮有消化系統疾病的可能。此外,筆者在工作中發現部分老年患者對胸部、腹部概念表述不清,易致醫師誤判,因此應要求患者指出具體部位;有的患者對自己病史不確定,憑主觀臆測向醫師提供錯誤的信息。(3)體格檢查不仔細。反復細致的體格檢查對于診斷和選擇恰當的檢查項目十分重要。

總之,許多消化系統疾病常常引起心血管系統表現,對癥狀的描述不能十分準確;或者有基礎心臟病史,致使臨床醫師在診斷上往往有困難,需要詳細詢問病史,不能漏掉與正確診斷有關的重要線索,更要關注危及生命的疾病。

1 王麗娟,李華榮.老年消化系統疾病所致胸痛72例臨床分析〔J〕.中國老年學雜志,2005;25(8):975-6.

2 劉坤申,劉 剛.消化系統疾病的心血管系統表現〔J〕.中國實用內科雜志,2003;23(11):643-4.