外科治療伴有多種并發癥的老年肺癌患者82例

張志民 張 樂 辛國華 侯繼申 張 旭 (承德醫學院附屬醫院胸外科,河北 承德 067000)

肺癌是當今世界上對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤,其發病率和病死率增長居惡性腫瘤首位〔1〕。隨著人口老齡化,老年肺癌的發病率也在逐年攀升〔2〕,且肺癌的發病率隨年齡的增大而提高,高峰約在75歲,75歲以后發病率有下降趨勢〔3〕。預計今后在確診肺癌的患者當中,70歲以上的老年患者將超過40%〔4〕。目前肺切除術仍是治療肺癌的最好方法之一。而老年患者隨年齡增加各器官發生退行性變化,機體免疫力低下,常伴有各種并發癥,手術耐受性差,做好圍術期處理非常重要。本文總結我院2007年10月至2010年10月手術治療的65歲以上老年肺癌患者82例,并進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者,男 52例,女 30例,年齡65～80〔平均(76.2±10.9)〕歲。吸煙者56例,其中吸煙史40年以上(20支/d以上)者36例;合并高血壓42例,冠心病及心律失常28例,糖尿病30例,慢性阻塞性肺病等肺功能低下15例,腎功能不全1例,貧血10例,其他疾病12例。病程 1～16個月,平均2.6個月。

1.2 臨床癥狀 本組患者中70例患者有咳嗽、痰中帶血,胸痛、胸悶等呼吸道癥狀及發熱,8例有關節疼痛,20例患者因其他疾病行輔助檢查時發現。

1.3 術前輔助檢查 病灶位于右肺54例,其中上葉28例,中葉6例,下葉20例;左肺28例,其中上葉16例,下葉12例。術前均經過胸部CT、纖支鏡檢查,其中術前病理確診36例。所有患者行肺功能檢查:包括最大通氣量(MVV)、第1秒用力呼氣量(FVE1)占預計值均 ＞60%,FEV1＞1.5 L。

1.4 術前準備 術前積極治療和控制并發癥,對吸煙患者予以霧化吸入、呼吸功能鍛煉,戒煙1～2 w,肺功能低下者每日予呼吸功能鍛煉,感染者術前抗感染治療至正常。高血壓患者用藥物降壓至140～160/90～95 mmHg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在6.7～8.3 mmol/L,冠心病、心律失常患者術前一定調整至最佳狀態。貧血及一般狀態較差者予以糾正。

1.5 手術方法 全部病例均在雙腔氣管插管、全麻、單肺通氣下手術,肺葉切除66例,左全肺切除3例,右上葉支氣管袖切4例,楔形切除9例。手術時間30 min～3.5 h,平均2.2 h。麻醉時間1.0～5 h,平均3.2 h。

1.6 術后處理 術后常規監護、面罩吸氧,霧化吸入,拍背咳痰,必要時鼻導管刺激吸痰或纖支鏡下吸痰,靜脈鎮痛,抗感染,應用祛痰、解痙藥物。冠心病及其他心臟疾病患者術后應用硝酸甘油、胺碘酮、去乙酰毛花苷等心血管疾病治療藥物,有心臟疾病患者控制補液量及速度。糖尿病患者常規靜脈泵入速效胰島素,每2 h監測血糖,血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。輕度貧血患者一般在手術臨近結束時予以補充紅細胞。其余患者根據病情于術后及第一天予以補充血漿,第二天大部分患者都能正常進食。

2 結 果

本組患者無圍術期死亡病例。術后并發癥38例,支氣管哮喘4例,肺不張10例,肺部感染5例(1例氣管切開,其余均經纖支鏡吸痰好轉),切口愈合欠佳3例,心絞痛1例,房顫12例,心功能不全3例(經強心、利尿好轉)。術后病理:所有患者切緣陰性。鱗癌48例,腺癌22例,肺泡細胞癌6例,小細胞未分化癌4例,腺鱗癌2例。TNM分期:ⅠA期3例,ⅠB期6例,ⅡA期28例,ⅡB期 32例,ⅢA期 10例,ⅢB期3例。隨訪1～3年,死亡6例,4例死于心臟及其他疾病。

3 討 論

老年人隨年齡增加各器官發生退行性變化,機體免疫力低下,代償能力差,對各種刺激應激反應和耐受性均較差,且大多數老年人在罹患肺癌的同時,常伴有各種急、慢性疾病,如:慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病、貧血、肝硬化等〔5〕,術后并發癥明顯高于青年人〔6〕。多數研究證實,高齡非小細胞肺癌(NSCLC)患者實施肺切除手術的圍術期死亡率、長期生存率和死亡率與非高齡患者無明顯差異,即使對80歲以上患者,根治性手術治療仍有積極意義〔7〕。

3.1 手術適應證的選擇及術前準備 老年人個體差異較大,只要心肺功能及重要臟器功能能耐受手術,即可行手術治療,年齡并非手術絕對禁忌證〔8〕。對于不吸煙、長期從事重體力勞動者手術指征應放寬,一般認為MVV%＜50%,FEV1＜50%或1 L,血氧分壓(PaO2)＜7.3 kPa,應屬于手術禁忌〔9〕。本組所有患者術前 MVV、FVE1占預計值均 ＞60%,FEV1＞1.5 L。對于長期吸煙者術前戒煙1～2 w,并予以霧化、排痰、呼吸功能鍛煉,對于合并冠心病、心律失常等心臟病、糖尿病、高血壓、貧血、腎功能不全等均請相關科室指導調整至正常或接近正常水平。對于低蛋白患者給予必要的支持治療,以增強機體的抵抗力和免疫力。

3.2 手術治療方法 外科公認的肺癌手術原則是最大限度清除癌組織,最大限度保留正常肺組織及肺功能〔10〕,手術以追求個體化、合理化原則〔11〕,以肺葉切除為首選,部分患者可通過支氣管袖狀切除成形而避免一側全肺切除,從而保留更多健康肺組織和肺功能,提高患者的生存時間及生活質量。盡力避免做右全肺的手術切除,也不過分追求手術的根治性。手術操作準確、輕柔、快捷,減少余肺搓揉,盡可能縮短手術時間。對于無法手術根治的患者,采用綜合治療措施,術后放化療,亦可取得良好效果。因老年肺癌患者病理類型以鱗癌為主,病情進展相對于年輕人緩慢,遠處轉移發生遲〔12〕,根據患者病情及一般狀況,術后給予不同劑量及方案的放化療綜合治療,效果良好。本組患者根據腫瘤分期及一般狀況采用不同術式,術后根據疾病分期采用放化療等綜合治療,療效滿意。

3.3 術后處理

3.3.1 呼吸系統 患者因麻醉藥物的后遺作用,疼痛、胸廓順應性下降,肺泡通氣不足,支氣管分泌物增多,咳嗽無力,氣道不暢等諸多因素,術后第一天的肺功能可下降至術前的45%以下〔13〕,術后易出現肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發癥,尤其術前合并慢支、肺氣腫、肺功能低下者。給予靜脈鎮痛和/或肋間神經冷凍阻滯,加強霧化吸入,鼓勵患者咳痰,選用敏感抗生素,并予以祛痰、解痙藥物,術后保持末梢血氧飽和度達90%以上,一旦低于此值,及時查找原因,根據情況及時處理。每日肺部聽診,及時拍胸片。如有肺不張、咳痰費力者,及時予以纖支鏡下吸痰。鼓勵患者早期活動,促使肺擴張并能減少靜脈血栓形成的機會。

3.3.2 心血管系統 老年人心臟功能隨增齡而減退,一旦有侵入性治療、圍術期、肺部感染等創傷,可出現急性心功能不全,常危及老年人生命〔14〕。老年人心功能不全患者臨床癥狀不典型,有時咳嗽為首發癥狀,開胸術后患者咳嗽伴有氣促、心悸,心率增快、甚至呼吸困難往往以為手術后創傷,肺功能受損所致,容易耽誤病情。本組對術前合并心臟疾患的患者術后補液速度較慢,約30～50滴/min,多補膠體液,必要時可補充紅細胞、血漿。因大部分患者術后第一天即進食,液體不要過多;但對有些飲食較差者要及時補充液體量,以免出現低血容量。本組患者適時給予去乙酰毛花苷0.4 mg,呋塞米10 mg,連用3 d,效果較好,且不會出現洋地黃中毒表現。

術前合并高血壓、冠心病、心律失常患者術后容易出現心腦血管并發癥,因此應積極處理,使血壓控制在140～160/90～95 mm Hg以下。對于這些患者術前給予抗高血壓、冠心病、心律失常的藥物至術日,術日晨飲少量水繼續口服。術后予硝酸甘油、硝普鈉等降壓,首選硝酸甘油,既有降壓又有擴張冠脈作用。對于難治性高血壓選用硝普鈉治療。

3.3.3 糖尿病 對于術前合并糖尿病的患者,應用胰島素將空腹血糖控制在6.7～8.3 mmol/L,術后應用靜脈泵入胰島素方法使血糖控制在7.8～10.0 mmol/L,病情平穩后,改每隔4～6 h測血糖一次。進食后餐前、后監測血糖,靜點胰島素3 d后改皮下注射。術后僅1例切口愈合不良。

3.3.4 其他并發癥 對于其他并發癥如貧血、肝腎功能不全,術前予以積極處理,術后繼續積極治療,盡量少用或不用損害肝腎功能的藥物。

本文認為,老年肺癌患者年齡不應作為手術禁忌,對于可耐受手術患者,手術治療是首選方法。雖老年患者機體器官退行性變,各臟器功能明顯減退,但合理的圍術期處理能夠降低手術風險,取得較好的臨床效果。還有,因為老年患者手術風險大,術前一定要全面檢查,盡力排除已存在全身轉移灶的可能。否則,雖承擔較大手術風險,但術后效果欠佳。

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