老年人脛骨平臺骨折手術治療進展

王 洋 姚松梅 趙琪珩 武 漢 (吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春 130033)

脛骨平臺骨折屬關節內骨折,可合并半月板、十字韌帶、側副韌帶等損傷 ,如復位不良則導致膝關節不穩定,疼痛,關節活動障礙。老年骨質疏松骨折病人常伴有老年性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、骨質疏松等,治療比較棘手。近年來隨著微創技術的發展和內固定裝置的更新,老年人脛骨平臺骨折的手術治療方式有了更多的選擇。本文就老年人脛骨平臺骨折的致傷原因、診斷、手術治療方式及術后功能結果作一綜述。

1 致傷原因

1.1 外在原因 ①最多為由外翻應力所致的外髁骨折,系站立時,膝外側受暴力打擊或間接外力所致,如自高處墜落足著地時,膝為外翻位或外力沿股骨外髁撞擊脛骨外髁所致。②垂直壓力,外力沿股骨向脛骨直線傳導,則股骨兩髁向下沖壓脛骨平臺,可引起脛骨內外髁同時骨折,可形成Y形或T形骨折,并向下方移位。③內翻應力,致使股骨內髁下壓脛骨內側平臺造成脛骨內髁骨折,致使骨折塊向內下方移位,塌陷。

1.2 內在原因 骨質疏松是老年人脛骨平臺骨折的內在原因。脛骨上端周圍皮質骨較薄弱,具有縱向骨小梁,向上至同側平臺軟骨下皮質骨,在平臺皮質骨下方,有橫行聯合形骨小梁,與縱行骨小梁交叉狀排列。老年人橫行骨小梁與縱行骨小梁均減少,抗負荷能力減少,輕微外力即可導致骨折。

2 檢查及診斷方法

由于脛骨平臺骨折損傷的復雜性,傳統的X線平片已經不能很好地為平臺骨折提供最完善的信息。Mustonen等〔1〕評估了脛骨平臺骨折的三維CT,證明X線低估了脛骨平臺骨折的塌陷程度,進而需進行CT檢查確認細微的骨折。建議術前進行三維 CT檢查對手術計劃將有很大的幫助。Luria等〔2〕報道了在3例非創傷性膝關節疼痛的老年女性患者的三維CT檢查中發現脛骨平臺應力性骨折。因此需要有CT、MRI等其他影像學技術的輔助,才能正確地認識損傷的性質,為治療提供有意義的幫助。但是,傳統 X線片廉價、普及、診斷方法成熟、經驗積累豐富,能顯示骨折的基本情況。X線片在拍攝過程中操作簡單,能在最短的時間內獲得脛骨平臺的正位片和側位片,有利于急診診斷和術前分型。

脛骨平臺骨折常常合并膝關節半月板和韌帶等軟組織損傷〔3〕。關節鏡及 MRI對軟組織損傷的評估是至關重要的。Abdel-Hamid等〔4〕對98例骨折患者進行關節鏡的檢查,發現71%的患者合并軟組織的損傷。其中半月板損傷(57%)最多見,大多為周圍撕裂;其次,為前交叉韌帶損傷(25%),主要為完全撕裂或部分撕裂。四條韌帶完全撕裂僅見于高能量損傷的SchatzkerⅣ和Ⅵ型的骨折,而后交叉韌帶及內外側副韌帶的損傷少見(5%)。另外,對103例脛骨平臺骨折患者進行磁共振檢查顯示,99%的患者合并有軟組織損傷。其中韌帶損傷為77%,外側半月板損傷為91%,內側半月板損傷占44%〔5〕。出現這樣的高發生率,可能是因為研究對象為高能量損傷人群或MRI檢查出現假陽性的結果。雖然這些研究證明脛骨平臺骨折常伴有嚴重的軟組織損傷,但仍沒受到廣泛的重視。一些臨床醫師仍然懷疑軟組織損傷的重要性,尤其在骨折后膝關節僵硬的患者。爭論集中在未處理的韌帶損傷是否會引起膝關節不穩和更為嚴重的疼痛。盡管一些醫師提倡脛骨平臺骨折術前常規進行MRI檢查,排除軟組織損傷,但大多數創傷中心仍然只進行X線和CT檢查。

3 手術治療方法

傳統的保守治療,如石膏和牽引需要長期臥床,容易導致一系列并發癥,膝關節功能恢復欠佳。脛骨平臺骨折手術治療原則之一是恢復關節面的平整和關節穩定,這是關節軟骨再生所必需的。如果復位不良則導致膝關節不穩定、疼痛、關節活動障礙,早期手術治療有利于恢復關節面的平整性,復位后有骨缺損者應同時植骨,解決骨缺損。選用可靠的內固定器材,對骨質疏松者有堅強的骨支撐作用,有利于骨折愈合。骨折內固定的目的除了追求解剖復位外,由于骨折固定穩定,使早期功能鍛煉成為可能,且有利于減少骨質疏松,促進骨折愈合,預防關節黏連,更好地恢復膝關節功能。同時,早期活動能有效地預防血栓、肺炎等致命性并發癥,這也是主張積極手術治療的價值之一。目前常用的手術方法有以下幾種。

3.1 切開復位鋼板、螺釘內固定 該術式是臨床常用的手術方法,王海洲等〔6〕對8例老年人(平均 72歲)脛骨平臺骨折采用切開復位,植骨、螺釘、支撐鋼板內固定治療。術后隨訪平均24.4個月(4～54個月),骨折均獲得愈合,關節活動度平均108°(90°～150°),無1例發生切口皮膚壞死、深部感染、內固定松動及斷裂。特種外科醫院膝關節功能評分標準(HSS)評分平均為81.6分(68.3～100分)。高道海等〔7〕對35例老年人(平均73歲)脛骨平臺骨折采用切開復位,分別用松質骨螺釘、空心加壓螺紋釘、L型角鋼板、T型支撐鋼板內固定。術后隨訪6～12個月,33例X線示骨折愈合無移位,膝關節位置及間隙正常。Merchant評分標準:優22例,良9例,可2例,差2例,優良率為85.7%。荊吉峰等〔8〕對51例老年(平均73.2歲)脛骨平臺骨折采取切開復位鎖定加壓鋼板固定。術后隨訪6～12個月(平均11.09個月),根據 Johner關節療效評定標準:優29例,良19例,中3例,優良率94.11%。骨折無延遲愈合或不愈合,無鋼板螺釘松動及斷裂。

3.2 閉合復位經皮空心釘內固定 該術式術中無剝離,幾乎無進一步的軟組織損傷和對骨折塊血運的破壞,大大地提高了老年人脛骨平臺骨折治療的優良率,明顯減少了手術并發癥的發生,并且空心螺釘的自動加壓作用能有效作用于骨折線,使骨折斷面間緊密結合,更有利于骨折的愈合。董振風等〔9〕對SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型老年人脛骨平臺骨折采用局麻下C型臂機透視下閉合復位經皮空心釘內固定微創手術治療。術后隨訪1～3年,骨折均于12 w內愈合,所有病例均恢復了患膝的骨性穩定。隨訪中所有病例均未發生內固定松動,折彎,折斷及膝內、外畸形,關節疼痛、關節功能障礙等。李宏斌等〔10〕對3例老年(平均74.6歲)脛骨平臺骨折采取閉合復位空心加壓螺紋釘固定。隨訪時間4個月～5年,平均隨訪34個月。參照Rasmussen評分,優良率為89%。

3.3 克氏針撬撥 高武長〔11〕對7例老年(平均70歲)脛骨平臺骨折采用手法復位、多枚克氏針撬撥,體外反向彎鉤互鉤,利用克氏針彈性自身加壓固定。術后隨訪1.5～5(平均2.5)年。按Rasmussen臨床和放射評分,優良率分別為92%和59%。

3.4 關節鏡技術的輔助應用及微創內固定術 微創經皮鋼板接骨術(minimally invasive plate osteosvnthesis,MIPPO)是在生物學固定基礎上發展起來的一種新型鋼板固定法。其核心內容包括以下幾個方面:①保護骨愈合的生物學環境,特別是骨折端周圍的血運。②運用“內支架”概念進行骨折固定,用普通或特殊設計的鋼板對骨折行橋接固定。③利用肌鍵復位作用(1igamentotaxis)及間接復位技術進行骨折復位。Krettek〔12〕從臨床上證實了肌下接骨板的插入和經皮(肌)螺釘固定技術的安全性,手術沒有產生血管損傷并發癥,MIPPO技術包括骨折遠近端小切口,接骨板皮下或肌下插入,避免了術中皮瓣和骨膜及軟組織的廣泛剝離,保持了骨折部位相對穩定的生物內環境,有利于傷口及骨折的正常愈合。Biggi等〔13〕對58例脛骨平臺骨折被給予MIPPO的患者進行回顧性研究,顯示了骨折復位滿意,有很好的中期臨床療效。

使用MIPPO技術在關節鏡監視下治療老年人脛骨平臺骨折有如下優點:(1)減小手術創傷、降低手術風險及并發癥,患者痛苦小,恢復快。(2)能直接提供良好的關節內視野,了解關節內各結構,能保證骨折的復位,了解關節內其他結構的損傷并作相應的處理;(3)能清除關節內影響復位的骨軟骨碎片和纖維血凝塊,并可反復沖洗,同時可以處理半月板損傷、交叉韌帶斷裂等合并損傷,關節腔不暴露,感染機會少;(4)骨折周圍軟組織及骨膜剝離少,最大限度地保留了骨膜,而膜內化成骨是骨修復的基礎,有利于骨折愈合,更符合生物學固定的理念:(5)無須外固定,可早期進行功能鍛煉,功能恢復良好。

3.5 可吸收材料內固定 文獻報道松質骨螺釘、拉力螺釘、解剖鋼板等,它們的固定強度和效果已有共識,但存在應力遮擋和骨質疏松等缺點,且需要二次手術取出內固定物。可吸收材料初期抗彎強度,剪切強度和彈性模量均遠高于皮質骨,在體內降解慢(一般8～12個月開始降解),強度一般在3個月后逐漸降低,同時還具有生物相容性好、無毒副反應、不需取出等優點,對松質骨骨折,尤其是關節內骨折是一種理想的內固定物。張其川等〔14〕采用關節鏡下經皮可吸收螺釘內固定治療老年脛骨平臺骨折,術后隨訪6～24個月,骨折全部愈合,隨訪 X線顯示關節面殘留臺階均小于1.5 mm,無創傷性關節炎表現。按照Lysholm膝關節評分標準,結果平均得分89.3分,優良率達到91.3%。

3.6 膝關節置換術 老年人或多或少都會存在膝關節骨性關節炎,骨折之前本身即存在一定程度的疼痛,內、外翻畸形及不同程度膝關節活動受限,此類患者發生膝關節周圍骨折后,若采用內固定方法治療,上述表現可能會進一步加劇;如遇骨質疏松嚴重者,有效可靠的內固定也會是一個難題;此外,此類患者因骨性關節炎引起的關節疼痛,往往影響術后功能鍛煉。對于老年人脛骨平臺骨折,膝關節置換可同時治療骨折及骨性關節炎,一方面解決了骨性關節炎造成的膝關節畸形、活動受限、疼痛等問題,另一方面,利用人工膝關節的結構及特點,使骨折達到滿意的復位及堅強的固定。Vermeire等〔15〕對 12例老年(平均73歲)脛骨平臺骨折同時伴有膝關節骨關節炎和骨質疏松的患者一期行全膝關節置換術,術后平均隨訪31個月,療效滿意。朱國興等〔16〕對7例老年脛骨平臺骨折合并骨性關節炎的患者行人工膝關節置換,術后6個月7例患者骨折均愈合,術后1年隨訪假體均穩定。

4 功能結果評價

老年人脛骨平臺骨折的治療結果在很多文獻報道中并不一致。這些研究常以各種類型的骨折為對象,從低能量損傷的劈裂骨折到高能量損傷的粉碎骨折。雖然早有學者報道〔17〕關節面的解剖復位并不一定與良好的功能相關,但目前治療的標準仍然是:骨折復位良好的力線、關節面的解剖復位、堅強的固定及良好的功能〔18〕。Barei等〔19〕認為在低能量損傷的骨折,患者的年齡和合并傷是最重要的影響功能的因素,其次是關節面的復位和損傷的嚴重程度。Bhattacharyya等〔20〕則認為,脛骨平臺骨折術后的功能與關節面的復位有明顯的相關性。雖然功能還與其他因素有關,但建議醫師應該盡量使關節面解剖復位。Gaston等〔21〕評估了63例脛骨平臺骨折術后(其中51例被給予內固定,5例同時被給予內固定和外固定,7例非手術治療)的腓腸肌和股四頭肌的功能,在1年內股四頭肌和腓腸肌達到正常的肌力的患者分別只有21%和30%,并證明年齡越大,患者功能將越差,并認為脛骨平臺骨折術1年以后大多數患者仍存在肌力不足。

總之,隨著醫療技術的不斷發展,對于老年人脛骨平臺骨折的治療應該盡可能選擇損傷小、恢復快、療效好的手術方式。

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