我院實施專業化藥學服務工作的實踐及體會

王 奕，李莉莉，鄧艾平（武漢市中心醫院，武漢市 430014）

醫院藥學工作經過了20年來的開展，逐步由“藥品供應型”向“藥學服務型”轉變，藥學人員也在思考和摸索，什么樣的“藥學服務”才是患者需要的模式。國家衛生部亦頒布文件，要求三級甲等醫院逐步實行臨床藥師制度，臨床藥師參與醫師的查房、會診[1]。對于如何利用醫院現有條件和人員，開展形式多樣的藥學服務，我院進行了以下探索。

1 依托藥物咨詢窗口開展藥學服務

我院在門診設立了藥物咨詢窗口，可直接面對患者，當患者有用藥問題需要咨詢時，有專人負責解答，這樣的工作模式取得了較好的效果，提升了藥學人員的形象[2]。

1.1 藥物咨詢基本條件

1.1.1 人員安排。選擇有一定工作經驗、專業知識豐富、高年資的藥師行政班坐診。要求其善于與患者溝通，工作認真負責，平時能加強自身的學習，提高自身的專業素養。人員上崗前要作相應的培訓。坐診人員要具備嚴謹的工作作風，對待患者的提問要認真傾聽，回答問題有根有據，自己沒有把握或模棱兩可的問題不要輕易向患者提出建議，待查證后再及時回復患者，協助醫師解決好患者的用藥問題。

1.1.2 硬件要求。在門診藥房單獨設立一個藥物咨詢窗口，配備相應的桌椅和計算機，并安裝了“大通醫藥咨詢軟件”，可供查閱藥品說明書，藥物的理化性質、藥理配伍禁忌，病理、生理條件下的藥物選擇等。計算機上還可查詢我院現有的藥品品種、價格及是否為“醫保”范圍等信息。

1.1.3 建立藥物咨詢日志。對于咨詢的患者，務必將其咨詢內容做好登記，登記內容包括日期、患者姓名、年齡、是否初次咨詢、咨詢內容、解決方式。針對患者提出的問題分類匯總，每月分析找出共性問題供全科人員業務學習。當時不能回答的問題，要記錄在案。通過咨詢臨床醫師后，查證資料，反饋患者。

1.2 藥物咨詢的方法

藥物咨詢的方法可分為如下幾種:①面對面回答患者的問題。②查證問題后通過藥劑科網站回答。查證的方式可以通過查詢醫院的“大通醫藥咨詢軟件”，與臨床醫師聯系，獲得合理的解答。③留下患者的聯系方式，通過電話聯系回答問題。

1.3 藥物咨詢實例分析

1.3.1 1名多發性骨髓瘤的患者長期口服沙利度胺片等藥，不久出現胃痛、腹脹等藥品不良反應，消化科醫師開具了雷貝拉唑腸溶片、莫沙必利分散片，藥師通過詢問患者情況，認為臨床醫師對該患者的病情和用藥史缺乏了解，僅從患者胃部不適角度出發，忽略患者之前的用藥情況。患者長期使用沙利度胺片，其常見的不良反應為消化系統及神經系統反應，消化系統不良反應多為惡心、腹脹、便秘，合并嚴重腸脹氣。適當使用胃動力藥莫沙必利分散片可減輕患者以上癥狀。建議患者可以不用雷貝拉唑腸溶片，查閱文獻也有相關報道[3]。同時，需提醒患者服用沙利度胺片還可引起神經系統不良反應，如頭暈、乏力、頭痛等，但在減少劑量或停藥后這些癥狀基本都可消失。后來，患者在單獨服用莫沙必利分散片后，胃部不適癥狀得到緩解。但最終是否停用沙利度胺片，需詢問專科醫師。

1.3.2 1名82歲的男性患者，自訴有痛風病史，近年未發作，其最近因雙腿腫脹前來就醫，外科醫師開具了氫氯噻嗪片，每日3次，每次1片，服用1周后腿腫未消，痛風發作。藥師解答:由于此患者有痛風史，而利尿藥氫氯噻嗪片可以干擾腎小管排泄尿酸，導致血中尿酸濃度增高，可能誘發痛風。建議患者停用氫氯噻嗪片，找心血管的專科醫師復診。

1.3.3 1名60歲的男性患者，因乳腺癌骨轉移給予注射用唑來膦酸4mg，第3天患者出現發熱、寒戰及關節痛等流感樣癥狀，體溫38.5℃，血常規白細胞及中性粒細胞正常，無其他基礎疾病。臨床診斷為上呼吸道感染、乳腺癌骨轉移。醫師給予酚麻美敏片和抗菌藥物阿莫西林膠囊。藥師分析，該患者在發熱前2天使用過注射用唑來膦酸，而注射用唑來膦酸的不良反應可引起流感樣癥狀（如發熱、寒戰），故懷疑患者可能并非上呼吸道感染，而是由于藥品不良反應所致，可使用解熱鎮痛藥緩解發熱癥狀，隨即停用抗菌藥物阿莫西林膠囊。通過與醫師進行溝通，改用對乙酰氨基酚緩釋片即可。

1.3.4 1名患者在五官科就診后診斷為頑固性咽炎，隨即醫師給患者開具了雷貝拉唑腸溶片、清開靈分散片、頭孢氨芐緩釋膠囊，患者雖感到不理解（診斷為咽炎卻開具的胃藥），卻不好意思去咨詢醫師。藥師解答:由于胃液反流侵蝕刺激咽部可引發咽炎，胃食管反流病才是幕后真正的“罪魁禍首”。因此，如果在排除了鼻咽部疾病所致咽喉炎后，還伴有泛酸、噯氣或胸骨后燒灼感等，且這些癥狀越重，咽喉部癥狀也隨之加劇的話，就很可能是反流性咽喉炎。長期病情不愈的頑固性慢性咽喉炎患者，一定要提高警惕。治療時除應用消炎藥、咽喉含片外，應配合使用抑酸藥及促胃動力藥，因此醫師用藥是對癥的。通過進行藥物咨詢消除了患者對醫師的誤解，醫囑得到順利執行。

1.3.5 1名診斷為感冒、慢性支氣管炎（慢性支氣管炎病史10年）發作的患者，自訴鼻塞、流涕，伴有咳嗽、白痰、痰量較多，其到門診咨詢窗口咨詢所有藥品是否對癥。處方用藥包括復方磷酸可待因溶液150mL，每次10mL，每日3次；頭孢克肟分散片0.1 g×16片，口服，每次1片，每日2次。藥師建議:復方磷酸可待因溶液中含有可待因，其是中樞依賴性鎮咳藥，能直接抑制延腦的咳嗽中樞，止咳作用強大而迅速，對痰黏且量多的患者易造成氣道阻塞和繼發感染，不宜使用。加之該患者有慢性支氣管炎病史，感冒后咳嗽加重，痰量增多，考慮慢性支氣管炎發作，因此不宜用含可待因的鎮咳藥，建議改用復方甘草合劑。

2 監測不合理處方，促進合理用藥

近年來，我國醫藥衛生事業蓬勃發展，藥品種類的不斷增加，由不合理用藥造成的藥源性疾病日益增多，門診藥房安裝了合理用藥軟件，可監測不合理處方。在安裝合理用藥軟件以前，臨床醫師對藥物不良相互作用重視不夠，開藥以經驗性用藥為主。藥師審方受個人業務水平等客觀條件限制，使該項工作很難落到實處。使用“大通醫藥咨詢軟件”后，處方錄入計算機進行劃價、收費時，對于問題處方會出現提示，不同顏色表示配伍禁忌程度，有嚴重配伍禁忌的處方“紅色”燈閃爍提醒需“高度注意”；“黃色”燈表示“一般提示”醫囑；“藍色”燈表示“輕微反應但仍可執行”的醫囑。藥學人員通過“有效警示”或“無效警示”，作出判斷。通過統計分析發現以下問題:（1）部分醫師習慣將左氧氟沙星注射液加入地塞米松注射液中聯合滴注。軟件提示:左氧氟沙星注射液除與溶媒外，嚴禁與任何藥物配伍。其說明書指出該制劑不宜與其他藥物同瓶混合。（2）糖皮質激素的全身用藥比較普遍，存在過度用藥現象，其使用不當可誘發或加重感染，使體內潛在病灶擴散，如病毒、真菌、結核病灶擴散惡化。由于糖皮質激素抗炎而不抗菌、抑制機體免疫功能的緣故，使用需嚴格掌握用藥指征，對于普通感冒發燒的患者、感染病原菌不明的患者不提倡使用。（3）0.9%氯化鈉注射液40mL溶解注射用吡柔比星滅菌粉末溶解后膀胱灌注。軟件提示:吡柔比星只能用5%葡萄糖溶液或注射用水稀釋[4]，否則其可因pH值的原因產生渾濁，影響療效。（4）葡萄糖酸依諾沙星注射液和氨茶堿注射液聯合應用。軟件提示:依諾沙星有較強的酶抑作用，抑制茶堿代謝，使茶堿血藥濃度升高，可引起茶堿中毒，不宜與茶堿類藥物同時使用。確需聯合應用時可監測茶堿濃度，調整茶堿劑量。對于以上不合理的用藥處方在醫院局域網上予以公布，院內期刊登載有關合理使用糖皮質激素的專題文章，出臺《醫院糖皮質激素使用規范》。通過每月對問題處方的點評和不間斷的干預，使大多醫務人員改變了不合理的經驗用藥，降低了醫療風險，提高了臨床用藥水平。

3 開展藥品不良反應監測，保證患者用藥安全、有效

目前我國藥品種類日益增多，藥品不良反應所造成的藥物性損害已成為主要致死因素之一。藥學人員有責任做好藥品不良反應監測和上報工作，提醒醫師重視藥品不良反應。以下為實例分析:

（1）藥劑科收到3例甲磺酸帕珠沙星注射液導致靜脈炎的報告。藥師分析認為3例患者都是采用的甲磺酸帕珠沙星注射液1.0 g加入0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注。文獻[5]提示此藥物濃度越高對血管的刺激性越大，容易導致靜脈炎。建議醫師最好將甲磺酸帕珠沙星注射液1.0 g用0.9%氯化鈉注射液500mL稀釋，可以減少對血管的局部刺激，降低靜脈炎發生率。

（2）藥劑科收到2例外科上報的中藥注射劑苦碟子注射液的不良反應報告。2例靜脈血栓患者，靜脈滴注苦碟子注射液后均出現發抖、畏寒、腹瀉、頭痛等癥狀，立刻拔針，給予地塞米松注射液10mg靜脈推注，患者情況好轉。查閱文獻[6]可知，苦碟子注射液可致過敏反應，嚴重者致過敏性休克。其說明書中“藥物相互作用”、“禁忌”等項目內容簡單，“禁忌”描述為對本品過敏者禁用，藥品不良反應尚不明確。隨即藥師對苦碟子注射液的不良反應及時在醫院局域網及院內刊物《藥物與臨床》上反饋，提醒臨床醫師注意。

（3）1名患者出現下腹痛伴黑便，臨床診斷為潰瘍性結腸炎，給予柳氮磺吡啶腸溶片抗炎治療，加服蒙脫石散對癥治療1月有余。患者因間斷腹痛、黑便1月，腹脹伴發熱再次入住消化科。血常規檢查白細胞計數0.33×109個/L；骨髓穿刺顯示為粒細胞缺乏，漿細胞比例增多為24.6%。轉入血液科重癥監護室，停用柳氮磺吡啶腸溶片，給予抗感染、升白細胞、補充電解質對癥治療，患者白細胞計數持續上升，繼續補充白蛋白及對癥治療，病情好轉。通過查看藥品說明書，查閱相關文獻[7]，發現柳氮磺吡啶腸溶片可發生血液系統不良反應骨髓抑制，如伴有白細胞、粒細胞、血小板減少，且與用藥劑量無關，屬于B類藥品不良反應。可見此患者服用柳氮磺吡啶腸溶片出現了比較典型的血液系統反應。特別強調藥物治療中應注意檢查血象等，如在服藥期間有不適感，應及時到醫院就診。如果通過檢測與代謝相關的遺傳因素來預測柳氮磺吡啶的藥物效應，將有重要的臨床意義[7]。

4 體會

4.1 藥物咨詢工作的方法和技巧

當前醫院藥學工作內容正在發生變化，其工作重點從提供藥品轉向藥品臨床應用質量保障[8]，而藥物咨詢是其工作的重要內容。藥物咨詢要求藥學人員具備系統藥學知識、臨床醫學知識、心理學知識及較強的語言表達能力。應注意掌握以下的方法和技巧:①態度積極熱情，充滿愛心。②交流時人要站起來面帶微笑，主動詢問患者需求。③語言溫婉，態度和藹。④保持專業用語的準確性，同時注意通俗易懂。⑤應用傾聽技巧，傾聽為主，建立信任關系。⑥鼓勵患者或家屬及時來咨詢。

4.2 藥學服務工作的收獲

患者在使用藥物前和用藥過程中可能面臨一系列用藥疑問，藥師通過說明藥物的適應證、用法用量、注意事項、潛在藥品不良反應及儲存方式，有助于消除患者的顧慮，提高患者用藥依從性及合理性，體現臨床診斷的準確性和藥物治療的有效性，避免或杜絕藥療糾紛及事故的發生，提高患者滿意度。藥學服務可補充和完善醫師的診療工作，提高醫療質量。藥學人員在處理藥物治療各種問題時可以逐步培養獨立解決問題的能力，提高學習主動性、自覺性。

4.3 實施醫院藥學服務工作面臨的挑戰

合理使用藥品，獲得最好的療效是藥物治療的中心內容。疾病本身的復雜性及藥物治療的多樣性，再加之藥學人員知識和水平有限，致使藥學人員需要不斷加強自身的學習，豐富藥物各方面的知識，而且需要學習的不僅是單純的藥學知識，還涉及到臨床治療學及特殊病理條件下的藥物選擇，培養臨床的思維模式，包括藥物治療的安全性、有效性、合理性，患者的滿意度、患者用藥教育等系列內容。藥學工作者必須強化臨床用藥知識，才能為患者提供優質的藥學服務。

總之，我院的醫院藥學工作剛剛起步，要實現醫院藥學工作的轉變有一定難度。當前大多數藥學人員仍以調劑為主，整體素質不高，接受傳統藥學教育的現有醫院藥學人員臨床用藥知識缺乏和參與藥物治療活動能力不足是非常明顯的。隨人民生活水平日漸提高，患者的健康保健意識增加，需要藥師擔當合理用藥的衛士。目前，醫院藥學的重要任務之一是重視對現有醫院藥學人員的繼續教育和培養，在臨床藥學實踐過程中不斷提高自身素質，逐步為患者提供高質量藥學服務，實現藥師的價值。

[1]吳永佩，顏 青.醫院藥學與藥學人才定位的探討[J].中國藥房，2008，19（22）:1687.

[2]孫 偉，孟德寶，王 志.我院開展藥學咨詢工作的回顧與分析[J].中國藥學雜志，2006，41（19）:1514.

[3]閻金松，郭 萍.沙利度胺治療多發性骨髓瘤及其不良反應的觀察[J].藥物不良反應雜志，2003，5（2）:81.

[4]梅紅兵，王 風，常江平，等.吡柔比星術后即刻膀胱灌注聯合常規灌注預防表淺性膀胱癌術后復發的對照研究[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（7）:537.

[5]云 芳，楊春梅.甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液致98例靜脈炎的臨床調查與分析[J].醫學信息，2009，22（6）:9.

[6]陳新悅，張金梅.苦碟子臨床應用中的不良反應[J].中國藥業，2008，17（24）:62.

[8]蔣學華，李喜西，曾仁杰，等.臨床藥學學科與學科的可持續發展[J].中國藥房，2008，19（13）:965.