桂枝湯治療胸痹病的機理探討

龔 鵬

歷代中醫對胸痹病概念不一，文獻所述病因、病機及臨床癥狀較復雜。但綜合分析，與西醫“冠心病”相當。本文從營衛氣血的角度闡述胸痹病的病因病機，以揭示桂枝湯治療胸痹病的機理。

1 胸痹病病因

冠心病(胸痹)患者多為中老年人，隨著年齡增長，五臟功能減退，或長期飲食失調、勞倦傷及脾胃，營衛生化不足，氣血虧虛，血行無力，瘀阻脈絡，心脈失養。脾胃虧損，運化不及，乃生痰濕，痰濕影響胸陽的敷布，則濕濁痹阻，胸陽不展，或痰濁壅塞，胸陽痹阻。素體陽虛，機體衛外功能減弱，“衛與邪所合，開其腠理”(《素問·瘧論》)，“經絡虛，衛氣去”(《素問·八正神明論》)，風從心之俞穴而入，則致胸痹而連及于心，或胸陽不足，或陽虛寒凝，心脈痹阻。所謂“南風生于夏，病在心，俞在胸脅”(《素問·金匱真言論》)。《諸病源候論·心痛病諸候》也云:“心痛者，風涼邪氣乘于心也。”說明氣候的寒暑晴雨變化對本病的發病亦有明顯影響。

2 營衛之道

中醫理論認為，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰濕并未停留于心。脾胃居于中焦，心居于上焦，心與胃以膈膜相隔，痰濕何以侵犯于心。然脾胃之支脈、大絡、經筋與心緊密聯系，經氣互通，相互影響。《內經》在這方面有詳細論述。《靈樞·經脈》:“脾，足太陰之脈……其支者，復從胃別上膈，注心中。”《素問·平人氣象論》:“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”《靈樞·經別》:“足陽明之正……屬胃，散之脾，上通于心。”《靈樞·經筋》:“足太陰之筋……結于肋，散于胸中。”痰濕為陰邪，易于趨下，本身缺乏動力，何氣使之上行犯心。這與營衛循行的道路有關。《靈樞·營氣》營氣“從脾注心中”。《靈樞·營衛生會》:“衛出于上焦，上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行。”《素問·痹論》:“衛者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”衛氣的循行與胸痹主要癥狀之一胸痛的疼痛部位是一致的。現代認為，胸痛發生于胸骨后，或心前區疼痛，放射到咽、左肩部、左上肢、背部、上腹部［1］。又疼痛最常在胸前或胸骨后，且最痛處在胸的中央，可在橫膈和下頜骨之間的任何部位。最常放射的部位是到上臂，特別是左上臂的內側。疼痛的其他常見部位包括頸、喉、肩胛間區和下頜骨［2］，這與《素問·臟氣法時論》論述的“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛，虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛”相符。濁陰出下竅，清陽出上竅。脾胃功能失調，清陽、濁陰不分，濁陰不降，痰濕停留，隨衛氣運行至肓膜、胸腹。也只有衛氣這樣“慓疾滑利”之氣才能帶動痰濕這樣的陰邪。實際上全身各處的痰濕均是通過衛氣的運行而無處不到。現代醫學也認為，動脈粥樣硬化病變雖主要見于中等大小的肌性動脈，如冠狀動脈，但主動脈和髂動脈等大動脈也能受累。因此，胸痹的發生雖與痰濕的形成、外感六淫有關，但與營衛失調的關系也很密切。故《素問·痹論》云:營衛“不與風寒濕氣合，故不為痹。”

3 胸陽與衛陽的關系

李東垣曰:“所謂清氣、榮氣、運氣、衛氣、春升之氣，皆胃氣之別稱也。”胃為衛氣之源，經肺的宣發，衛氣才能布散于全身。衛氣除護衛肌表、防御、溫煦、司開合等作用外，還有保持血脈充盈、調節血脈舒張和收縮的作用。這里需要說明的是關于胸陽與衛陽的關系。胸陽雖有心居胸中，為陽中之太陽;有諸陽受氣于胸，而轉行于背;有胸為陽氣聚集的地方等義。但筆者認為，胸陽就是衛陽(氣)散于胸部的部分。如果痰、濕、寒邪損傷胸陽(衛陽)，致使胸陽痹阻或不展，則心之血脈(胸脈鄰近于心脈)的舒張和收縮功能失調，導致氣血運行不暢，而不通則痛。故《素問·舉痛論》曰:“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《素問·痹論》又云:“心痹者，脈不通。”這在于心主陽氣、主血脈，心推動血液在脈中運行的作用極為關鍵。所以血液的運行是兩個方面:外部衛陽(胸陽)的調節，內部心陽(心氣)的推動，內部心血(營氣)對心本身的滋養，外部衛氣的溫煦。因此本病的病機為本虛標實，虛則氣虛、血虛，營衛虧虛，甚則陰虛、陽虛，實則痰、濕、瘀血阻滯。從臟腑來看，一者心臟本身的病變(內因)，一者其他臟腑的影響(外因、相關性)。《肘后方》:“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間則胸痹。”從營衛看，營行脈中，衛行脈外。從病因看，脾胃損傷為內因，外感六淫為外因。《素問·調經論》:“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”故虛實相兼，內外相因。

4 陽虛陰弦之理

漢·張仲景認為，胸痹的形成主要是由于上焦陽氣不足、陰寒內盛所致。《金匱要略》曰:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”李彣注:“《內經》云，胃脈平者不可見;太過不及則病見矣。太過為邪盛，不及為正衰。寸脈為陽，候上焦之氣，正應胸中部分，若陽脈不及而微，則為陽虛，知在上焦，故成胸痹。尺脈為陰，主病在里，然陰弦何以致胸痹心痛?”又《傷寒論》第100條:“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。”汪苓友注:“澀主氣血虛少，弦又主痛。法當腹中急痛，與建中湯者，以溫中補虛緩其痛，而散其邪也。”因心與腹部位不同，故此處桂枝湯倍用芍藥加飴糖，所以同為氣虛血少，陰脈弦，部位不同而治各不同。而陰弦為內有虛寒，俱主里痛則無異。炙甘草湯治“傷寒，脈結代，心動悸”之證，用桂枝湯以芍藥易生地、麥冬、阿膠、麻仁配人參加強養心血，滋心陰，補氣滋液，以充養血脈的作用，藥用清酒煎煮，增加疏通經絡，利血脈之效。“總以補中生血復脈為急，通行營衛為主”(《醫宗金鑒》)。仍為桂枝湯之變化，故均可以桂枝湯加減。筆者認為，陽虛為衛陽虛(營衛氣虛)，因營出于中焦，衛出于上焦，營衛皆水谷之精氣，構成和滋養了諸陽之氣。如《靈樞·五味論》:“辛入于胃，其氣走于上焦，上焦者，受氣而營諸陽者也。”《靈樞·五味》又云:“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。”故脾胃受損，飲食失調，則營衛生化無權，營衛虛則陽氣虛，痰濕、瘀血等陰邪便乘虛而居于陽位，故導致胸中閉塞，陽氣不通，不通則痛。反之，陽氣能夠衛外為固，外邪無從侵犯，內外痰濕無從由生，內外和調，邪不能害。故胸痹病其本質為營衛失調。尤怡《金匱要略心典》中引徐(彬)氏之說，“桂枝湯，外證得之，為解肌和營衛，內證得之為化氣和陰陽”。李培生、劉渡舟主編《傷寒論講義》釋義說明，桂枝湯具有調和營衛的功用，可用以治療營衛不調引起的多種病證。現代醫家李介鳴在王氏冠心病心絞痛(胸痹)案中，根據患者除有冠心病常見之胸悶憋氣、心絞痛外，雖在三伏酷暑但其仍有怕冷惡風的特點，辨證為年老體虛、元氣衰微、表虛不固、營衛失調、血失暢流所致，立法補中氣、固腠理、調營衛以治其本，同時加用葛根、丹參、川芎、當歸活血化瘀、宣痹止痛以治其標。方用玉屏風散合桂枝湯加減取效:黃芪15g，防風 10g，白術 12g，桂枝 12g，赤白芍各 12g，炙草 6g，干姜 3g，大棗 5 枚，葛根 15g，丹參 20g，川芎12g，當歸 15g，水煎服［3］。桂枝，《本經》云:“味辛，溫，主上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸。”《湯液本草》:“《心》云，辛熱散經寒，引導陽氣。”《張潔古藏府藥式補正》:“桂心辛溫通陽，能治心陽之不振。”《本草述鉤元》:“桂補陽以和血。”芍藥，《本經》云:“味苦，平，主邪氣腹痛，除血痹，止痛。”《湯液本草》:“《心》云，扶陽而收陰氣，泄邪氣，扶陰。”虞天民曰:“白芍不惟治血虛，大能行氣。”說明桂枝通陽扶陰，芍藥收陰扶陽，而調和營衛。桂枝、生姜辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛，大棗、甘草、芍藥滋陰養血，生姜、大棗鼓舞脾胃之氣，升騰脾胃升發之氣，使津液上行。喝粥一方面是加強熱力，更主要是加強水谷之精，以生津液［4］。調和營衛即是通氣，氣通則血行，血行則痛止。《素問·臟氣法時論》曰:“開腠理，致津液，通氣也。”所以溫陽不在補而在通。

5 桂枝湯論治胸痹病的證類分型

根據文獻及筆者臨床經驗，桂枝湯論治胸痹病的證類可分為以下幾型:(1)胸陽不足，風寒襲虛。證見胸滿，時憋悶難忍，甚或疼痛，每逢冬季發作更甚，心悸，短氣，咳逆，四肢不溫，畏惡風寒，舌淡苔白，脈浮緩。治宜祛風散寒，溫經通陽。方用桂枝去芍藥加附子湯。如恢復期脾胃虛弱、食欲不振，或不惡寒，可用桂枝去芍藥湯。此為胸陽受挫，或陽氣漸復，彼為陽氣轉衰;(2)胸陽不振，痰瘀痹阻。證見胸背痛，憋悶，或悶重痛輕，短氣，咳嗽痰濁，多因飽食或情緒波動而誘發，或遇陰雨天而加重。舌質暗紅，或紫暗，或有瘀斑，苔白膩，不渴，脈弦滑。治宜豁痰寬胸，化瘀通脈。痰濁偏盛者方用桂枝湯合栝樓薤白半夏湯加減，瘀血偏重者桂枝湯合血府逐瘀湯。臨證時，痰濁與瘀血多并見，因此通陽豁痰法和活血化瘀法常并用。此證型尚需注意:桂枝湯在此助豁痰劑、化瘀劑宣通陽氣，調達氣血，則痰易除，瘀易化。反此，痰去瘀散，胸陽得桂枝湯易于振奮。此外，枳實薤白桂枝湯寬胸下氣之力較強，涉及胃脘、兩脅之癥也可選用。活血化瘀法要注意氣、血之虛實，瘀血之寒熱。不可犯虛虛實實之戒，也不可拘泥于溫通之法;(3)心陽不足，水氣內停。其證胸滿，心悸，短氣，頭目昏眩，或頭項強痛，發熱，小便不利，舌苔水滑，脈沉弦。治法:通陽利水或和陰利水，方選苓桂術甘湯或桂枝去桂加茯苓白術湯;(4)中焦虛寒，心陽不宣。其證胸痛，胸悶，心悸，氣短，乏力，動則喘息，食少便溏，腹滿，舌淡苔白，脈沉細緩。治法:補益心脾、振奮陽氣，方選桂枝湯合人參湯。此處用芍藥防姜、桂剛烈，反傷陰液，不以陽求陽，而以陰求陽;(5)陰虛血少，心陽不足。證見心動悸、胸悶、氣短、汗出、頭昏、失眠、食少、舌淡紅嫩少苔，脈結代，或細數，或遲微。治法:滋陰養血、通陽復脈，方用炙甘草湯。

6 病案舉例

趙某，男，53歲，2007年4月23日就診。陣發性胸痛，心前憋悶3年。近因勞累，心前區壓榨性疼痛，引其背部，肢冷汗出，約持續3min～5min，痛后自感胸悶氣短，平素多痰，服調氣化痰藥不效。舌質暗紅，苔白膩，脈弦滑有力，擬胸痹病。辨證痰濁阻閉，胸陽不展。治宜豁痰通陽，兼化瘀血。方選栝樓薤白半夏湯合桂枝湯加減:栝樓24g，薤白12g，半夏12g，桂枝 12g，赤芍 10g，郁金 10g，片姜黃 10g，陳皮10g，生姜3片。服3劑，胸背痛減輕，咳痰減少，守方繼服半月，未再胸痛，胸悶、短氣亦除。囑其飲食清淡，適寒溫休養。

綜上所述，胸痹病的治療不僅要調理營衛，通陽扶陰以治其本，同時注意兼夾之證，還要因人、因病、因證、因時、因地制宜，在調和營衛的基礎上，采用理氣、化瘀、祛痰、除濕、散寒、清熱等方法，不可拘泥于一方一法，并遵循“急則治標，緩則治本”的原則，增加急救、預防、運動、心理等調護措施，方能取得良好的療效。

［1］ 胡佩珍，張樹基.中西醫結合內科治療學［M］.北京:化學工業出版社，1996:374.

［2］ 毛煥元，楊心田.心臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，1995:985.

［3］ 范愛平，曲家珍，李 璉.李介鳴臨證驗案精選［M］.北京:學苑出版社，2002:4849.

［4］ 王綿之.王綿之方劑學講稿［M］.北京:人民衛生出版社，2005:8485.