椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折28例

何金國 張友忠 趙震穎 方 陽 楊國慶 (上海中冶醫院骨科，上海 200941)

骨質疏松性椎體壓縮性骨折在老年人群中非常常見，由于骨折愈合速度較慢，需長期臥床休養，并發癥較多，骨折常引起嚴重的疼痛，嚴重影響老年人的生活質量。保守治療效果不佳，大部分老年人又不能耐受或不接受較大型手術。我科自2007年5月至2010年1月應用球囊擴張椎體后凸成形術(pecutaneous kyphoplasty，PKP)治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折28例，取得了滿意的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 28例患者(45節椎體)，多為摔跌傷所致胸腰椎骨折，男6例，女22例。年齡50～82〔平均(74.4±7.4)〕歲。腰背部疼痛7 d～12個月。陳舊性骨折23例，新鮮骨折5例。范圍:胸9～腰5，有并發癥者居多，高血壓21例，糖尿病13例，冠心病20例，慢性支氣管炎12例，哮喘2例。骨折分型均為穩定性壓縮性骨折，壓縮不超過椎體高度1/3。術前無脊髓和神經根受損癥狀，影像學檢查均符合骨質疏松性椎體壓縮性骨折，椎體后壁較完整。術前疼痛評定方法采用國際通用疼痛目測分級評分法(visual analog scale，VAS，10分制)評分為6～9分，平均7.89分。

1.2 治療方法 患者入院后作全身檢查，心肺功能檢測、血氣分析等，全面評估手術耐受力，詳細查體，確認疼痛椎體，針對并發癥進行治療，如控制血糖、血壓等，術前作碘過敏試驗。視患者情況采用全麻或局麻，患者俯臥位，腹部懸空。常規消毒鋪巾，C臂機透視下經單側或雙側椎弓根穿刺。正位像于椎弓根影的外上緣進針，由外上向內下指向棘突邊緣，側位沿椎弓根方向，穿刺達椎體后緣前方0.5 cm。抽出穿刺針芯，插入導針達椎體前緣后0.5 cm，拔出穿刺針套管，沿導針插入套管。用攻絲鉆擴大針道置入球囊進行擴張，逐漸增加壓力至16～18 kPa，當球囊擴張達終板或椎體復位滿意時停止，透視正側位氣囊位置無誤。開始調制骨水泥，將骨水泥推入注射套管備用，取出球囊，當骨水泥黏度呈牙膏狀時，透視下將骨水泥緩慢推入椎體內，使空腔完全充滿，骨水泥不要超過椎體后緣〔1〕。同時透視正側位，觀察骨水泥有無外滲。5 min后取出套管。止血，縫合切口。術后觀察生命體征，抗炎對癥治療，術后6 h患者可半臥位，次日患者可下床少量活動，同時治療骨質疏松，2 w后逐漸恢復正常活動。

1.3 統計學分析 計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 治療結果 共治療28例(45節椎體)，26例 (92.86%)患者術后腰背痛完全緩解，2例(7.14%)患者疼痛明顯緩解。19個胸椎(T9～12)，26個腰椎(L1～5)，其中單椎體壓縮骨折 17例，多椎體骨折14例。無手術失敗者，未誘發或加重其他疾病。注入骨水泥量3～6 ml，有3例(6.67%)發生輕度骨水泥滲漏(滲入椎體前方、側方、椎間隙各1例)，未產生不良后果。無脊髓、神經根損傷和肺栓塞等嚴重并發癥。住院時間6～17 d，平均8.5 d。術后定時隨訪，隨訪時間平均14個月(12～28個月)。

2.2 術后疼痛評定 術后1個月疼痛VAS評分0～2.6分，平均2.20分，與術前(平均7.89分)對比，t檢驗分析，有顯著性差異(P＜0.001)。術后1年全部隨訪，未見不良反應，未見椎體高度下降;疼痛評估VAS評分0～3.5分，平均2.23分，與術后1個月對比無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

PKP是近幾年國內開展的治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的較新方法。加用球囊擴張后，因骨水泥注入時壓力明顯減小，可用高黏度骨水泥(呈牙膏狀)，減少了骨水泥的滲漏可能，從而較單純經皮成形術(PVP)提高了安全性，而且椎體高度恢復及填充更滿意〔2〕，有利于提高療效，臨床證明療效確切，創傷小，止痛效果立竿見影。臨床應用PKP應注意幾點:(1)明確診斷，確定致痛責任椎體，排除其他致痛原因，才能確保療效。(2)掌握好適應證和禁忌證，適合疼痛性椎體壓縮性骨折、年老體弱、并發癥多和不能耐受較大手術的患者。禁忌證〔2〕:①有神經系統癥狀者;②年輕患者;③妊娠者;④高動力骨折，如椎弓根或小關節骨折或爆裂性骨折骨塊向后移位;⑤嚴重心肺疾病者，出血性疾病;⑥椎體壓縮過多，后側壁不完整;⑦活動性感染;⑧不能配合者。(3)關鍵是尋找椎弓根進針點和穿刺方向。本組采用椎弓根后進針點，此入路較安全，骨水泥滲漏可能性小，但要方向準確，不損傷椎弓根內側壁。(4)經皮與切開穿刺的選擇:局麻為首選〔2，3〕，自身經驗是:身體條件較好、手術耐受力強或血壓穩定、依從性好的患者，可選用局麻經皮閉合穿刺，術中可隨時詢問患者下肢感覺情況，減少脊髓或神經根損傷機會;對血壓較高、多節段骨折或依從性差者采用全身麻醉及小切口切開，精確定位穿刺。均需反復透視確認穿刺準確。(5)骨水泥外滲問題:由于椎體可能有潛在裂隙，注意在骨水泥黏度適當時(牙膏狀)緩慢注入，邊注邊透視才能控制好骨水泥不外滲。如發生輕微外滲無嚴重后果可保守觀察對癥處置;嚴重外滲及后果者，需及時行開放性手術減壓處理〔2，3〕。骨水泥外滲發生比例各地文獻報道差別很大，在6%～73%之間，后凸成形術比非球囊擴張椎體成形術骨水泥的滲漏比率明顯降低，在 1.4% ～6.7%之間〔4～6〕。

本文體會，PKP治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折安全性好、創傷小，止痛效果滿意，能夠較好的復位傷椎高度，療效穩定，是治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法。

1 侯樹勛.脊柱外科學〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2005:1282-91.

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