老年患者血液透析并發癥的原因分析與治療現狀

婁 巖 常曉敏 田淑俠 程遠娟 江 波 高東輝 (吉林大學第二醫院，吉林 長春 130041)

隨著人口老齡化趨勢的加快，老年腎病患者接受血液透析(HD)的比例逐年增加，而且年齡也越來越大〔1〕。HD是最常見的血液凈化方式之一，HD能代替部分腎臟功能，清除血液中的有害物質，糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡。但是HD并發癥較多，如低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣等〔2〕，嚴重影響老年透析患者的情緒，打擊治療疾病的信心，降低了治療疾病的依從性和主動性，增加透析死亡率。為提高老年患者的透析質量，降低透析并發癥的發生率，降低死亡率，現將老年患者HD并發癥的原因分析和治療現狀給予綜述。

1 老年患者HD并發癥的原因分析與治療現狀

1.1 心血管并發癥 由于老年人的自身因素，如血液動力不穩定，機體耐受程度差等，很難達到充分性透析，所以老年患者HD心血管系統并發癥較多，也較為復雜〔3〕。據國外文獻統計數據表明心血管并發癥是老年HD主要的死亡原因，因此應加強透析性心血管并發癥的預防和治療〔4〕。

1.1.1 低血壓 老年透析患者最常見并發癥之一，發生率為50% ～75%〔5〕，一般在透析后3 h出現，常伴有出汗、頭暈、周身不適等癥狀。老年患者較年輕患者更易出現此并發癥，更為嚴重，并且容易引起其他并發癥，因此在HD的過程中應特別重視〔6〕。透析性低血壓主要原因有:①老年患者的自身機體因素，如營養不良、動脈粥樣硬化、機體耐受性差、心臟代償能力不足等〔7〕;②透析速度過快、透析量過大或者透析前服用降壓類的藥物〔8〕;③有效循環血量減少、透析液鈉濃度過低及其透析液溫度過高〔9〕。針對以上原因除補充營養，改善貧血，減緩透析速度，擴充血容量等基本措施外，可采取建設性的治療方案。白霞鳳〔10〕報道采取低溫聯合可調鈉治療透析性低血壓取得很好的療效，具體措施是在低溫聯合的情況下透析40 min后將透析鈉濃度由146 mmol/L線性降到136 mmol/L，透析即將結束前恢復到正常水平。付源等〔11〕將具有選擇性激動外周血管α1受體效應的鹽酸米多君與低溫血液透析聯用能夠降低癥狀性低血壓的發生率，值得臨床推廣。老年透析患者透析過程中參麥注射液聯合50%的葡萄糖靜脈點滴，能保持透析時的血壓穩定，有效率為89%，對低血壓的預防有很大的治療效果〔12〕。

1.1.2 高血壓 據國外文獻報道此并發癥發生率為50%～90%〔13〕，透析性高血壓具有比較頑固、難以處理、越透越高的特點，也是透析病人死亡的主要因素之一〔14〕。透析過程中高血壓發生的主要原因是:①高張液體輸入過快過多，細胞外液體容量擴增〔15〕;②透析時情緒緊張，腎素分泌增加，及原有高血壓病史;③超濾不足，或者應用促紅細胞生成素(rHu-Epo)〔16〕。一般治療措施為控制水鹽的攝入量，保持兩次HD干體重變化不超過4%。對于腎素依賴性高血壓，透析期間可含服降壓藥物，如硝苯地平、開博通，必要時靜脈滴注硝普鈉〔17〕。馮婉娜等〔18〕報道指數衰減透析鈉濃度可明顯減少透析相關性高血壓的發生，具體方法是在透析的整個過程中將起始鈉濃度由150 mmol/L線性下降到135 mmol/L，此法值得臨床推廣。

1.1.3 心律失常 據國外文獻報道透析引起的心率失常的發生率為31%左右〔19〕，一般在透析后2～4 h開始出現，主要癥狀是胸悶、心悸、頭疼，心前區疼痛等，是透析過程中常見的死亡原因之一，每年大約20%的血液透析患者死亡〔20〕，其中31%患者死于心律失常。老年HD并發癥心律失常主要的類型、并發原因及治療措施如下:①房室傳導阻滯:主要原因是高血鉀，血鉀濃度過高抑制心肌的興奮性，降低了傳導速度。治療措施是:透析期間禁止食用含鉀離子豐富的食物，如香蕉、橘子等。同時也要積極治療原發病。先透析后超濾，可以避免超濾的過程中血鉀進一步升高，并且可以酌情選用第三代血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)藥物〔21〕。另一種措施是在透析早期靜脈注5%NaHCO3溶液300 ml，促使鉀離子轉移到細胞內，減輕心臟的進一步損傷〔22〕;②室上性心動過速:以心房撲動和心房纖顫為主，主要原因是低鉀血癥，也是獨立的危險因素〔23〕。治療措施:透析過程中可以進食含鉀豐富的食物。嚴格控制透析期間的體重，透析期間體重增加小于3 kg。透析液鉀離子濃度的選擇應根據個體的情況進行選擇，一般透析鉀濃度在3.0～3.5 mmol/L時，心律失常發生率較低〔21〕。馬櫻〔24〕報道若發現心律變化時，將血流量降到150～180 ml/min，然后靜脈滴注胺碘酮(150 mg加入50%葡萄糖40 ml)，可以有效治療透析并發的心律失常。針對不同類型透析性心律失常給予相應治療，可以有效治療心律失常，提高老年的透析質量、降低死亡率。

1.1.4 心力衰竭 發生率為19.2%〔25〕，臨床表現為端坐呼吸，口唇發紺，咯粉紅色泡沫樣痰，呼吸頻率和心率加快等癥狀。主要原因是高血壓和貧血〔26〕，其次是營養不良、膠體補充過多過快、超濾不足等。一般治療措施為吸氧，立即取端坐位，限制水鹽攝入，限制高血壓，增加透析次數，限制超濾量等。劉軍等〔27〕報道在透析后靜脈推注1 g左旋肉堿，6個月后觀察統計數據表明評價心臟的各項指標，如心排出量、左室射血量等都趨于正常，并且接受左旋肉堿治療的老年HD沒有發生心力衰竭的現象，此法可以在臨床廣泛推廣。溫黎青等〔28〕報道左旋卡尼汀聯合環磷酰苷葡胺也有改善透析引起的心力衰竭之功效，治療后心肌功能評價分級提高，具體方法是90 mg環磷酰苷葡胺加入10%葡萄糖20 ml，1 g左旋卡尼汀加入0.9%NaCl溶液15 ml，然后同時靜注，1次/d，1 w為一療程。

1.2 肌肉痙攣 發生率為10% ～15%，具有一過性、疼痛劇烈的特點，常發生于透析的中后期，老年患者常會因此提前結束透析，從而影響透析質量〔29〕。發生機制與低鈉和循環量減少有很大關系，其次是組織缺氧、PH值升高等影響因素。一般治療措施有保證老年患者透析期間體重變化在5%的干體質量以內，靜脈補充生理鹽水或者葡萄糖酸鈣等〔30〕。艾萍等〔31〕報道利用可調鈉HD方法能夠有效防治肌肉痙攣，具體方法是在透析的全過程中將初始鈉濃度145 mmol/L以每小時2～3 mmol/L的速度降到135 mmol/L。姚利群等〔32〕在每次透析治療后將1 g左旋卡尼汀加入0.9%生理鹽水15 ml緩慢靜推，12 w后結果表明肌肉痙攣的發生率明顯下降，而且此法對老年人機體無副作用，同時還能改善心肌之功效。

1.3 頭痛 發生率為5% ～10%〔33〕，頭痛的特點是前額及顳部為主的悶痛或脹痛，透析后癥狀消失。多與失衡綜合征、高血壓、神經性頭痛相關。一般處理措施是給予老年透析患者鎮靜、止痛劑，或者是采用中醫針灸的方法〔34〕。羅國鴻等〔35〕報道給予老年透析患者適當的擴血管治療減少腦血流速度，能夠降低透析性頭痛的發生率。劉猛等〔36〕報道可調鈉透析可以降低頭痛的發生率，此法具有維持細胞內外滲透壓平衡而不會引起口渴感的優點，具體方法是透析的過程中將透析鈉濃度由148 mmol/L線性下降到138 mmol/L，有較強的臨床實用價值。谷紅霞等〔37〕經過試驗證明臨床普遍應用的無醋酸鹽碳酸氫鹽透析液能降低頭痛的發生率。

1.4 失衡綜合征(DS) 其發生率為3.4% ～20%，常發生在HD的誘導期，患者常伴有頭痛、嘔吐、昏迷等癥狀。主要原因是①透析過程中血漿尿素清除速度大于顱內尿素清除速度，產生尿素反向滲透效應;②腦脊液酸中毒。一般治療措施為調節干體重、合理攝入蛋白、增加透析頻率等。主要治療和預防措施是:①維持老年人蛋白營養有助于降低DS的發生率〔38〕;②可調鈉透析、靜注高張鈉(心血管疾病患者慎用)、靜注50%的葡萄糖40～60 ml都可以有效預防DS〔39〕。但應注意DS一般在24 h內自行緩解消失，若不恢復應考慮其他因素。

2 小結

近年來環境的污染加劇、生活節奏和飲食結構的改變等諸多因素容易引起老年人心血管疾病和糖尿病，心血管疾病及糖尿病卻成為慢性腎臟疾病重要的誘發因素〔40〕。隨著老齡化的趨勢逐年加劇，腎臟疾病所導致的老年終末期腎病也越來越多〔41〕，目前治療終末期腎病的主要方法有HD、腹膜透析和腎臟移植，由于經濟、文化背景等因素諸多家庭選擇維持性HD來代替部分腎臟功能，維持生命，所以透析患者人群組成結構中老年患者占有很大比例。雖然透析技術及透析儀器不斷完善，但由于老年機體的諸多因素，如營養不良、高血壓等，影響透析的充分性，很容易引起并發癥，增加老年透析患者死亡比例，所以醫護人員應高度重視并發癥的防治。醫護人員首先要對老年透析患者及其家屬進行宣教，制定個體透析方案。在透析的過程中密切觀察病情，做好盡快、盡早處理。掌握老年患者透析的時機，保證老年患者透析的充分性，同時維持營養、補充足夠的能量。對透析過程中心血管的并發癥多考慮體液因素，不同的心血管并發癥應采取不同的措施，如可調鈉透析、體液滲透壓的調整等。其他并發癥也要采取相應的治療措施。

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