翁維良活血化瘀治療冠心病臨證驗案

李秋艷，張 東，董延芬，王 輝

翁維良教授為全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師從郭士魁、趙錫武等名老中醫。從事中醫臨床和科研工作，學驗豐富，勤求古訓又善于創新和發展，尤其長于活血化瘀治療各種心臟疾病，每獲良效。筆者有幸作為翁老第四批師帶徒學生，跟隨翁老臨證學習，受益頗多。現將翁老在活血化瘀基礎上靈活化裁治療冠心病典型醫案四則介紹給大家，共同探討。

1 單獨應用活血(養血)化瘀之法

對于冠心病病情單純，或病人體質較強，或瘀滯過甚者，通脈是改善心肌供血最為重要的手段。目的在于攻逐瘀滯，使心脈暢通。翁老在活血藥物選擇上很有講究，若病人瘀血重但體質虛弱，多選用養血活血之品，如丹參“破宿生，生新血”;佐當歸、川芎、赤芍、雞血藤等養血而通瘀，活血不傷正;若病人體質尚強，多選用活血類藥物，包括川芎、紅花、三七、牛膝、郁金、姜黃、益母草等;對于瘀血重而體質堅實者，慎用破血類藥物，如大黃、三棱、莪術等。

案1:王某，男性，59歲。患者心前區不適感9年余，癥狀不重，未系統服藥治療。1月前做心臟CT診斷為多發性狹窄，最窄部位達90%以上，造影提示雙支病變，狹窄70% ～90%，建議做心臟搭橋手術。患者無心痛癥狀，偶感心前區不適，癥狀輕。舌質暗紅，苔薄有裂紋，脈弦。既往有肝內血管瘤病史，血脂偏高。中醫診斷為胸痹，證屬血脈瘀阻，西醫診斷為冠心病。治以活血通脈為法:丹參15g，川芎 12g，紅花 12g，赤芍 12g，姜黃 12g，桂枝 10g，郁金12g，當歸 15g，雞血藤 15g，路路通 15g，絡石藤 15g，患者在此方基礎上隨癥加減，納食不香加焦三仙、佛手;大便稀溏加白術、山藥;皮膚過敏加地丁、地膚子。現已服藥9個月，患者諸癥平穩，心前區癥狀基本消失。

按:造成胸痹的最根本原因是各種因素致瘀血阻滯心脈，即“不通則痛”，與血瘀證的現代機理研究和冠心病的發病機制相吻合。本例患者病史9年，心臟造影顯示多支血管狹窄，程度較重，即中醫之瘀阻脈絡，肝血管瘤亦血瘀日久，積聚成塊所致。病人體質尚強，瘀血重，故翁老用冠心2號方為主組方，活血化瘀通脈，加姜黃、郁金、當歸等加強活血、養血之力;同時翁老還擅用藤類藥物治療瘀血致血脈不通的病證。如《本草便讀》:“凡藤類之屬，皆可通經入絡”所述，根據取類比象原則，對于久病不愈、邪氣入絡、絡脈瘀阻者，加雞血藤、絡石藤以理氣活血，散結通絡。通過活血化瘀藥物的配伍應用，能夠疏通氣血、調整陰陽、平衡氣血，最終達到消除瘀血的目的。

2 活血化瘀為主，其他治法為輔

冠心病血瘀病人兼其他證候，如氣虛、氣滯、寒凝、痰阻、熱結、臟腑虛損，應佐理氣、溫陽、清熱、疏肝、和胃、理脾、溫腎、育陰之品。此類病人多為在瘀血為主的證候基礎上，出現失眠心悸、納差、倦怠乏力、口干喜飲、便秘、苔黃各種兼癥。翁老即在活血化瘀為主要治療方法的同時，加用珍珠母、酸棗仁、夜交藤改善失眠，黨參、黃芪益氣，香附、陳皮理氣，焦三仙、厚樸、白術健脾消食，黃芩、黃連清熱，北沙參、百合養陰，決明子緩解便秘，苦參治療心律失常。

案2:李某，男，56歲，陳舊性心梗病史8年，因冠心病于某醫院做支架術后3個月，心絞痛發作頻繁，西醫建議再置支架，患者拒絕再行手術，求治于中醫。目前心痛如針刺刀割，胸悶憋氣，兩肩背痛，面脹目赤，頭暈而沉，口唇青紫，舌質紫紅，舌體有瘀斑點，舌苔薄白，脈弦。中醫診斷為胸痹，證屬氣滯血瘀，西醫診斷為冠心病(支架術后)，治以理氣止痛、活血化瘀法:黃芪 12g，太子參 12g，桃仁 12g，川芎 12g，丹參 15g，赤芍 12g，紅花 12g，棗仁 15g，柴胡10g，郁金 12g，香附 12g，良姜 10g。服藥 20 劑，無明顯心絞痛發作，硝酸甘油減量，精神可，余癥改善，舌脈同前，再進前方理氣活血治療。經以上方加減，如咳嗽加杏仁、枇杷葉、百部，外感加防風、羌活，便秘加栝樓、胖大海，服藥治療1年余，心絞痛未發，一般情況好，囑仍理氣活血調理。

按:冠心病心絞痛屬于中醫胸痹心痛范疇，病機包括本虛和標實2個方面。本虛有氣虛、陰虛、陰陽兩虛之不同，標實有氣滯、痰阻、血瘀、寒凝之異。因此，辨證時應詳審病機。本例患者支架術后，心痛如刺，舌紫有瘀斑點，標實血瘀明顯，血脈瘀滯是病機關鍵，治療重在活血化瘀，翁老以冠心2號組方;術后體虛，用黃芪、柴胡、郁金、香附等補氣行氣之品，活血不忘理氣。本方是以活血祛瘀止痛為主而氣血兼顧的方劑，寓行氣于活血之中，使之疏泄正常，則氣分之郁結得散，血分之瘀得除。

3 活血化瘀法與其他方法并重

冠心病患者雖然血瘀證癥狀明顯，但其他證候亦突出，需兩者兼顧。翁老在長期應用活血化瘀治療冠心病的臨床實踐中，總結出益氣活血、理氣活血、養陰活血、溫陽活血、利水活血等10法，就是活血化瘀與他法并治的經驗積累。但值得注意的是，此類中藥不可久服，待證候改善仍需根據病情變化有所側重。

案2:崔某，女性，58歲。患者冠心病史10年，8年前因急性心梗在安貞醫院做支架2個(左前)，術后5年心絞痛癥狀無明顯發作，日常活動基本正常。3年前心臟超聲發現室壁瘤，且逐漸增大，自覺癥狀也逐漸加重。現患者心前區不適間斷發作，有時牽引至左上臂內側，活動后氣短，體力下降，無明顯心悸，食納差，夜眠可。舌質淡紫，口唇紫紺，苔微黃，脈弦細。患者有胃下垂、子宮輕度脫垂病史。中醫診斷為胸痹，證屬氣虛血瘀，西醫診斷為冠心病、陳舊心梗、室壁瘤。治以益氣活血、通脈止痛法:升麻10g，生黃芪 15g，丹參 15g，川芎 12g，黨參 15g，紅花12g，赤芍 12g，郁金 12g，姜黃 12g，當歸 12g，良姜10g，白術 12g，神曲 15g，元胡粉 3g。上方連服 21劑，心前區疼痛癥狀減輕，仍感乏力，食納較前增加。時感頭暈，耳鳴，間斷發作。舌質暗紅，苔薄中黃，脈弦細。前方去白術、神曲，加黃精、葛根15g。患者服藥后癥狀逐漸減輕，翁老根據病情變化加減，睡眠不佳加珍珠母、棗仁;咳嗽痰多加桔梗、杏仁，長夏季節加藿香、荷葉，初冬漸冷時加防風預防感冒以免加重病情。現患者已治療1年，諸癥改善，無明顯心絞痛發作，復查室壁瘤未增大。

按:隨著心外科技術的進步，對冠心病患者采用支架治療的病人逐漸增多，中醫藥在對術后并發癥的治療及其再發心絞痛的預防均具有較好的效果。本例患者術后心氣不足、乏力，且患者有胃下垂、子宮脫垂病史，氣虛癥狀明顯。氣虛則推動血液運行之氣虧虛，帥血無力，而致血流不暢，阻塞脈道致血瘀證。且患者術后留瘀，室壁瘤形成，說明血瘀明顯。患者氣虛血瘀并重，屬本虛標實，氣虛是本，血瘀是標，氣虛是因，血瘀是果，應標本兼顧、氣血同治。方用補中益氣湯合冠心2號方加減。選用黃芪、黨參等甘溫益氣之品以扶正培本，溫壯元氣;脾為氣血生化之源，脾旺則氣充，故用白術健脾益氣;冠心2號方活血通脈;加元胡粉活血化瘀、行氣、鎮痛;復診加葛根、黃精，不僅緩解良姜、姜黃、白術溫燥之性，更體現了翁老益氣不忘養陰的治療特點。綜觀全方，標本兼治，藥證相合，病情好轉。

4 其他治法為主，活血化瘀為輔

雖然血瘀證貫穿冠心病發病的始終，但在冠心病發病的不同階段，根據病人的不同體質，病情表現各有不同，亦有其他病機為主而兼有血瘀者。翁老擅長活血化瘀治療冠心病，但在臨證中一再強調絕不可拘泥于活血化瘀治療，一定不能偏離辨證論治這一根本，更不能只是活血化瘀藥物的堆積。尤其現代活血化瘀法在冠心病治療中越來越普遍，越來越多的活血化瘀中成藥研制成功并廣泛應用于臨床，不分實際情況濫用已對人體健康造成嚴重危害，故活血化瘀治療冠心病不是惟一也不是必須的方法。

案3:程某，女，36歲。體檢發現 ST-T改變 2月，追問病史偶有心前區悶痛，性情急躁，心煩易怒，睡眠多夢。高血壓病史5年，未系統治療，血壓控制不好，前幾日測血壓178/100mmHg，時有頭暈。舌質略暗，苔白，脈弦。中醫診斷為胸痹，證屬陰虛陽亢兼有瘀血，西醫診斷為冠心病、高血壓。治以平肝潛陽、活血通脈為法:葛根 15g，天麻 12g，鉤藤 12g，郁金 12g，決明子 12g，菊花 15g，生杜仲 12g，丹皮12g，丹參 15g，川芎 12g，赤芍 12g，棗仁 15g。服藥 2周后復診，仍有頭暈，有時胸悶，心痛不顯，睡眠多夢，前方去郁金、丹皮、丹參、川芎、紅花、降香，加五味子、白薇、桑寄生、土茯苓，服藥2周后患者諸癥明顯改善。

按:根據《素問·痹論》“心痛者，脈不通”的認識，很多學者在對冠心病證治上都認為血瘀為患，采用活血祛瘀的治法，這當然是對的。但翁老不拘泥于活血化瘀治療，強調治病要詳審病機，辨別虛實標本主次，有針對性地治療。本例患者心前區悶痛、舌暗紅，為有瘀證候，但以性情急躁、心煩易怒、睡眠多夢、頭暈脈弦為主要表現，肝腎陰虛、肝陽上亢為主要病機，故治宜平肝潛陽為主、活血化瘀為輔。本案以天麻鉤藤飲為主方，配合冠心2號方，共奏平肝潛陽、活血通脈之效;復診患者血瘀證減，原方去活血化瘀之品，加強養陰清熱之力。

活血化瘀研究已經有幾十年的歷史，尤其是心血管病的活血化瘀治療取得了突破性的進展，研制出許多臨床療效肯定的成藥。翁老強調，這并不代表活血化瘀治療適合所有冠心病病人，而是必須以辨證論治為前提，活血化瘀治療才能發揮臨床作用。