甘遂在痰證中的應(yīng)用

金偉孝

甘遂，為大戟科甘遂的根莖，味苦性寒。《本草綱目》言其能“瀉腎經(jīng)及遂道水疾，治心腹堅(jiān)滿，腳氣，陰囊腫墜，痰迷癲癇，噎嗝痞塞”。筆者認(rèn)為，甘遂有明顯的滑痰作用，常用于治療痰證，現(xiàn)述于下。

1 呃逆

案1:曹某，男性，41歲。突發(fā)下肢無力伴呃逆4 d入住神經(jīng)內(nèi)科，入院查MRI示延髓梗塞。持續(xù)呃逆經(jīng)西藥治療后癥狀無緩解尋求中醫(yī)治療，會診時(shí)見患者臥床，神清，面紅，精神差，呃逆，聲響，口臭;訴口干，胸腹痞熱發(fā)脹，似火球盤于其中，納呆，大便5d未解(經(jīng)灌腸排少許黃色軟便)，舌紅苔黃厚，脈弦滑。辨為痰熱內(nèi)蘊(yùn)陽明，熱極生風(fēng)，風(fēng)痰上擾清竅則出現(xiàn)中經(jīng)絡(luò)癥狀;陽明實(shí)熱，升降失調(diào)，胃氣上逆則呃逆;患者目前最痛苦的癥狀為持續(xù)呃逆，日夜不休，宜通腑瀉下止逆。擬用大承氣湯加減:大黃15g(后下)，芒硝15g(沖服)，黃連10g，法半夏12g，枳實(shí) 15g，厚樸 10g，栝樓仁 30g，柿蒂12g，竹茹10g。其中大承氣湯瀉下，黃連、法半夏、竹茹、柿蒂清熱止逆。服藥2劑，但未排大便，呃逆無明顯緩解，胸腹痞悶感未消，自訴咽中有痰但排不出。思前方攻下思路正確，但因痰熱俱盛，痰與熱結(jié)，膠著難下，遂于原方中加甘遂5g、石菖蒲15g，服1劑后排伴惡臭黃水黏便2次，呃逆止，胸腹熱脹感消失。

2 失眠

案2:廖某，女性，69歲，反復(fù)失眠2年來診。患者近2年來睡眠差，需服安眠藥才能入睡，并逐漸加大服藥量，甚時(shí)需服用佳樂定4粒才可入睡。期間尋求中醫(yī)治療后睡眠有所改善，但仍需中藥加服2粒佳樂定才能入睡。近半年來服藥亦難入睡，睡眠質(zhì)量差，多夢，醒后疲倦，時(shí)有頭痛。來診時(shí)訴失眠，心中煩熱，咽中有少許黏痰難咯出，納可，二便調(diào)，舌淡紅苔黃白稍膩，脈滑稍實(shí)。查看患者外院就診記錄，中藥治療多以益氣補(bǔ)腎安神等治療。思患者長期服用補(bǔ)腎滋膩之品，礙脾胃而化生痰，痰郁化熱，痰熱擾心故失眠、心中煩等。咽中有痰，舌苔黃白膩，脈滑稍實(shí)，亦為痰熱擾心之表現(xiàn)，故治療以清熱化痰安神為主。治以黃連溫膽湯加減，一診處方:黃連 10g，竹茹 10g，法半夏 10g，茯苓 15g，甘草 6g，梔子 10g，淡豆豉 10g，干姜 3g，遠(yuǎn)志 6g，龍齒 30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，3劑水煎服。復(fù)診時(shí)訴睡眠有所好轉(zhuǎn)，但改善不明顯，問煩熱癥狀緩解亦不明顯，查舌脈變化不大。思患者服用補(bǔ)益藥久，生痰亦久，老痰難化，熱亦難清，于前方中加用甘遂3g同煎。繼服3劑，三診時(shí)訴睡眠改善明顯，煩熱消失。晚上可將佳樂定減到1粒，服用此方9劑后改用益氣健脾、化痰安神藥治療1月，停用安眠藥可入睡。

3 痞證

案3:湯某，男性，52歲，因反復(fù)上腹痞脹不適1年來診。來診時(shí)訴上腹部痞脹不適，時(shí)有胸悶、呃氣，納差，少食則腹脹，伴口干，倦疲，睡眠差，多夢，大便不爽，小便正常;舌紅苔黃膩，脈細(xì)滑。辨為中醫(yī)痰熱互結(jié)上腹之痞證，治宜辛開苦降，藥用半夏瀉心湯加減:法半夏 10g，黃連 6g，黃芩 10g，甘草 5g，黨參10g，海螵蛸 15g，茜草 15g，蘇梗 5g。服用 6劑，癥狀有所緩解。三診時(shí)于上方中加入甘遂5g，復(fù)診時(shí)訴服藥后每排黏滯爛便3到4次，便后渾身輕松，癥狀緩解。3劑服藥后上腹痞脹感、疲倦消失，睡眠及胃納好轉(zhuǎn)。查舌淡紅苔白、脈細(xì)，給予香砂六君子丸調(diào)理善后。

4 討論

甘遂為峻下藥，生用一般在3g以下，多裝膠囊吞服。水煎劑筆者所用為醋制甘遂。歷代醫(yī)家主要用于膨脹、水腫、結(jié)胸、癲癇、便秘、小便不通、腳氣腫痛、痰飲等，現(xiàn)代醫(yī)生因畏其毒性，故臨床較少使用。

使用甘遂化痰功能，常與半夏配伍，而中藥“十八反”中有半夏反甘遂，這也是甘遂使用受限的原因之一。其實(shí)在《金匱要略·痰飲咳嗽病》中就有甘遂半夏湯(由甘遂、半夏、芍藥、甘草、白蜜組成)，用于治療留飲病。據(jù)高曉山［1］考證，《千金方》、《外臺秘要》、《圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》、《普濟(jì)方》中都有甘草與甘遂配伍使用的方劑，表明甘遂與半夏、甘草同用經(jīng)歷史考驗(yàn)。筆者亦常半夏或甘草與甘遂同用，臨床表明甘遂毒性不大，如搭配合理，用量得當(dāng)，亦無明顯毒副作用。

“百病痰作祟”，痰證臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上遇到疑難病例時(shí)不妨考慮從痰論治。甘遂實(shí)為治療痰證的佳品，可廣泛應(yīng)用于各類痰證中，特別適用于老痰、頑痰難化，用一般化痰藥療效不佳時(shí)，加用甘遂往往收到滿意效果。

［1］ 高曉山.甘草水制甘遂與中藥十八反［J］.中成藥研究，1981，4:24-25.