16例老年腦梗死患者的藥學監護

何小群（廣西右江民族醫學院附屬醫院藥劑科，百色市 533000）

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環障礙，缺血、缺氧而發生的軟化壞死。好發者為50歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等病史，以及吸煙飲酒等不良嗜好。根據腦梗死發病機制和臨床表現，分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死。腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。動脈粥樣硬化是腦血栓形成基本病因，高血壓、糖尿病、高血脂均可加速動脈粥樣硬化的病程[1]。其中高血壓是最重要的腦血管病的危險因素，因此，合理控制血壓是預防腦梗死再發和腦梗死預后的重要因素。2010年1－6月，筆者對我院16例老年腦梗死患者實施藥學監護，旨在優化治療方案，盡量避免可能存在或潛在的藥物相互作用，協助臨床醫師，確保患者用藥安全。現將藥學監護體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例，男8例，女8例，年齡均大于60歲，平均年齡63歲，入院診斷腦梗死，既往均有高血壓病史。

1.2 結果

本組16例平均住院時間18 d，發生不良反應8例，經治療均好轉出院，無死亡。

2 主要治療經過和藥學監護

患者入院后給予清除氧自由基、抗血小板聚集、營養神經等藥物治療。

2.1 藥學監護點1：甘露醇的合理應用

腦梗死治療原則主要是改善腦循環，防治腦水腫，治療并發癥。甘露醇分子為多醇糖、由于有較高的水溶性，難以透過毛細血管壁而提高血液的膠體滲透壓，產生強大的脫水、利尿作用，用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內壓等，防止腦疝。按體重0.25～2 g·kg－1，配制15%～25%的濃度于30～60 min內靜脈滴注。當患者衰弱時，劑量應減小至0.5 g·kg－1。

老年人肝腎功能減退，容易發生藥品不良反應，使用甘露醇時，應嚴格根據體重計算劑量，并觀察腎功的變化情況，一旦發生腎損害應迅速停藥及作對癥處理。如出現急性腎功能衰竭，應進行透析處理，應用擴張腎血管的藥物，如多巴胺和酚妥拉明[1]。藥學監護過程中，有1名老年患者靜脈滴注甘露醇后出現腎功損害，及時停用甘露醇后腎功能好轉。

老年腦梗死患者不同程度伴有肢體麻木、乏力、語言障礙、偏癱等，因此臨床對老年腦梗死患者靜脈滴注甘露醇應注意以下幾點：（1）輸注20%甘露醇的速度不宜過快，一般以10 mL·min－1為宜。（2）靜脈滴注甘露醇的劑量不宜過大。（3）應用甘露醇的過程中應適當補水和電解質，及時監測電解質、腎功能。（4）若出現少尿、無尿或血尿及腎功能損害，應及時停用甘露醇。

2.2 藥學監護點2：中藥注射劑的合理應用

中藥注射液從增加腦血流量、清除氧自由基、抗血栓形成、保護腦細胞等方面對腦梗死的治療起到了重要的作用，有明顯的臨床效果。

許多醫師僅按現代藥理研究的結論來運用中藥注射液治療腦梗死[2]，未能對腦梗死進行正確的中醫辨證，不管何種中醫證型，不加科學區分而用同一種中藥注射液治療，造成臨床藥品資源的大量浪費。

臨床醫師應根據不同中藥的性味歸經選用對癥的活血化瘀中藥注射液。氣虛血瘀型以黃芪注射液和血塞通凍干粉，風痰瘀阻型以天麻素注射液和川芎嗪注射液，熱毒瘀阻型以清開靈凍干粉和丹參凍干粉治療[2]。

使用中藥注射劑，應嚴格遵循《中藥注射劑臨床使用基本原則》，臨床使用應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。老年人腦梗死患者常因言語不清，不能及時表達自身不適。用藥過程中應動態觀察老年患者的意識、情緒變化、生命體征，皮膚黏膜及肢體活動情況等，特別是開始30 min。發現異常，立即停藥，并采用積極救治措施。

2.3 藥學監護點3：腦梗死合并肺部感染的藥物治療

肺部感染是腦梗死患者的常見并發癥，是腦梗死急性期死亡的主要原因之一。肺部感染的治療最好能參照細菌培養和藥敏結果。

在監護過程，1名氣切術后的腦梗死患者，并發肺部感染，臨床藥師建議使用哌拉西林/他唑巴坦＋阿奇霉素注射液，先靜脈滴注哌拉西林/他唑巴坦，約2 h后，再靜脈滴注阿奇霉素注射液。用藥6 d后，患者病情好轉。對于有氣管插管，合并肺部感染的腦梗死患者，長期使用抗菌藥物療效不佳時，應考慮形成細菌生物被膜的可能，可聯用大環內酯類藥以破壞生物被膜。

由于老年人生理功能減退，使用大環內酯類藥時，要注意監測肝腎功能，并掌握最佳劑量。有人建議65歲以上的患者，用藥按成人量減10%；75歲以上的患者，用藥按成人量減20%；85歲以上的患者，用藥按成人量減30%[3]。對于年齡較大、體重較輕、體質較差、肝功損壞害的老年腦梗死患者，用藥應從小劑量開始，即開始按成年人的1/5～1/3用藥，逐漸調整到有效劑量。

2.4 藥學監護點4：降壓藥的合理使用

患腦梗死的患者約有2/3是有高血壓病史的，所以有效和持久地控制高血壓對預防腦梗死具有重要意義。

監護過程中，1名腦梗死合并高血壓的患者，口服硝苯地平緩釋片后，血壓仍不能很好控制。臨床藥師與醫師交流后，建議小劑量聯合用藥。患者對硝苯地平有較好反應，但血壓未能達到目標，可以通過聯合硝苯地平＋纈沙坦用藥，最大程度地降低血壓。患者聯合用藥后，血壓能控制到正常范圍。

對于既往高血壓病史的老年腦梗死患者，入院后單一用藥降壓效果不佳時，可考慮小劑量聯合用藥。藥物治療從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量，可以通過聯合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關的副作用減少到最小。如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第1個藥物劑量或加用第2個藥物[4]。

2.5 藥學監護點5：依達拉奉的合理使用

依達拉奉是一種腦保護劑（自由基清除劑），因有加重急性腎功能不全或腎功能衰竭而致死的病例，因此老年腦梗塞患者在本品給藥過程中應進行多次腎功能檢測，同時在給藥結束后繼續密切觀察；出現腎功能下降的表現或少尿等癥狀的情況下，應立即停止給藥，并進行適當處理。

依達拉奉藥品說明書中明確提到此藥合用哌拉西林、頭孢唑林和頭孢替安可出現腎衰竭加重現象。老年患者腎功能減退，應避免依達拉奉與哌拉西林、頭孢唑林和頭孢替安合用，可選用頭孢哌酮/舒巴坦，該藥通過肝腎雙通道排泄，可減輕腎臟負擔，與依達拉奉合用未見有不良反應報道，安全性較高[5]。

2.6 藥學監護點6：出院指導

出院帶藥是住院治療和院外治療的過渡環節，在住院期間，用藥處于醫務人員的管理之下，依從性容易保證。出院時，盡管患者病情已穩定，但治療仍需銜接，如出院后不能堅持用藥，可能導致住院期間的治療前功盡棄[6]。為此，有必要對出院的老年腦梗死患者及家屬進行用藥教育。

老年腦梗死患者出院后大部分還需院外繼續藥物治療。阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用，對于院外繼續服用阿司匹林的老年腦梗死患者，臨床藥師應主動與患者及家屬交流，讓患者及家屬掌握阿司匹林的作用、療程及服用注意事項，可增加患者用藥依從性。神經科臨床也常應用維生素B1、維生素B6和甲鈷胺等營養神經的藥物，但一些老年患者容易發生漏服，臨床藥師應提高患者對此類藥物知識的認知比例。緩控釋制劑在神經科應用較多，其用法和普通片有所不同，對患者進行腸溶、緩控釋制劑不可掰開、咀嚼服用等方面的用藥教育，使該患者掌握緩控釋制劑正確用法。如硝苯地平緩釋片不能掰開或嚼碎服用，因為在其制劑工藝具有特殊結構，若掰開或嚼碎后服用，將破壞上述特殊結構，失去延緩藥品釋放的價值。

對出院的老年腦梗死患者及患者家屬，進行出院用藥指導，能提高患者院外治療的依從性，提高藥物療效。

3 討論

腦梗死的發病以老年人居多。患腦梗死病對任何人都是一種很強的心理壓力，特別是老年人機體的各種功能減退，其臨床表現為癱瘓、失語、意識和智力障礙等，自然會產生一定的心理反應，應加強對老年腦梗死患者的用藥監護。臨床藥師在藥學監護過程，要充分考慮老年腦梗死患者的生理及病理特點，關注藥物的合理使用，并向患者及家屬詳細講解藥物的應用方法、注意事項、不良反應的預防及治療策略等，指導患者正確應用藥物，消除患者對藥物治療的疑慮，提高用藥依從性。

[1] 蔡少敏，甘露醇對腎損害30例臨床分析[J].中原醫刊，2005，32（2）：7.

[2] 董 婷，楊文明，汪美霞，等.辨證使用中藥注射液治療急性腦梗死72例療效及經濟學評價[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12（7）：44.

[3] 高錦萍.指導老年人合理用藥[J].中國醫藥指南，2008，15（6）：155.

[4] 凌 云.老年高血壓患者降壓藥物的合理使用[J].工企醫刊，2010，23（1）：73.

[5] 歐 揚，王兆云，夏 文，等.對1例腦出血患者的藥學監護[J].中國藥物應用與監測，2010，7（2）：114.

[6] 安慧艷，劉 芳，王攀峰，等.藥師開展出院用藥指導對提高神經科患者依從性的作用[J].中國臨床藥學雜志，2009，18（5）：289.