“肝主疏泄”理論的發生學原理探討

王靜波，李如輝

(浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053)

“肝主疏泄”理論作為藏象學說的重要內容之一，在臨床診療中具有相當廣泛的應用。新中國成立后，隨著肝藏象學說研究的深入，一些中醫院校的自編教材開始將“肝主疏泄”作為肝臟的主要生理功能進行介紹，這一見解為全國中醫院校四版教材《中醫基礎理論》所采納，并為此后歷版《中醫基礎理論》不同層次教材所沿用，從而成為一個頗具影響的概念。對于“肝主疏泄”理論是如何發生的這一問題，目前的認識幾近空白，而不解決這一“知其然不知其所以然”的狀態，把握“肝主疏泄”理論的本質也就無從談起。筆者認為，以下方法及學說參與了“肝主疏泄”理論的構建。

1 “以表知里”對肝臟病機特點的把握

“任何經驗科學都必須以觀察作為理論建構的基礎”[1]，《內經》亦然，其觀察方法據觀察對象的不同可分為解剖觀察、生理觀察和病理觀察等。

“肝主疏泄”調節氣機的作用，具有對立于解剖的本質。同時，顯然屬于“善者不可得見”(《素問·玉機真藏論》)之列。這就意味著，解剖及生理觀察對于把握“肝主疏泄”功能是無能為力的。那么病理觀察及治療反證情形如何?在病理狀態下，肝臟的病變有肝氣郁和肝氣亢逆(肝陽、肝火、肝風等)以及肝氣(陽)虛等。理論上肝氣郁結證“木郁達之”(《素問·六元正紀大論》)之治，似乎可以印證肝臟調節氣機的生理功能，但問題在于除肝郁外，《內經》尚有五臟之郁(《素問·六元正紀大論》)，說明五臟皆有調節氣機的功能。既然如此，何以獨冠肝以“疏泄”之用?是知“肝郁達之”之臨床并不足以建構起“肝主疏泄”理論。肝氣(陽)虛與之同理。再就肝氣亢逆而言，五臟氣機也無不存在亢逆之變，但肝氣亢逆證較之其他臟氣亢逆卻有著一個引人注目的特點。如春脈太過的“眩冒”(《素問·玉機真藏論》)，悲哀動中所致的“陰縮而攣筋”(《靈樞·本神》)，筋巔疾的“身倦攣急”(《靈樞·癲狂》)以及“舌卷”(《靈樞·經脈》)等?？傊?，肝氣亢逆證具有“動搖不定”的共同癥狀特征。這一特征使肝氣亢逆與其他臟氣亢逆區別開來，可以肯定《內經》對此有著深刻的認識，故《素問·至真要大論》將肝病的病機概括為“諸風掉?！薄?/p>

2 類比與肝——風對應關系的確立

中國古代的氣論自然觀認為，自然界是一個統一于氣的有機整體，“通天下一氣耳”(《莊子·知北游》)。人亦毫無例外地由氣構成，“人之生，氣之聚也”(《論衡·言毒》)?！端貑枴毭握摗吩?“人以天地之氣生……天地合氣，命之曰人?！庇捎谌伺c自然界有著同一的物質基礎，與自然界遵循著同一的規律，故云:“人身一小天地”(《醫門棒喝·溫暑提綱》)，“人之與天地也同……其情一體也”(《呂氏春秋·情欲》)?！秲冉洝贰爸钦卟焱?，愚者察異”(《素問·陰陽應象大論》)的觀點，正是釀成于這樣的背景。也正是這一根深蒂固的觀念，使得《內經》時代的醫家，將注意的焦點集中于事物的共性上，廣泛應用“援物比類”(《素問·示從容論》)，因為類比的邏輯正在于事物的同一性，類比推理、類比說理成為《內經》構建及闡述醫學理論的核心方法之一。

風是流動的氣，“夫大塊噫氣，其名為風”(《莊子·齊物論》)?！皠印蹦孙L之特性，《靈樞·刺節真邪》云:“大風……不知東西，不知南北，乍上乍下，乍反乍復，顛倒無常?！薄端貑枴わL論》云:“風者善行而數變。”而《素問·陰陽應象大論》則逕謂“風勝則動?！备螝饪耗嬷皠訐u不定”癥狀特征，與自然界“風”之善行主動特性相類。應用類比方法，便可確立起肝-風的對應關系。十分明顯，早在《內經》的理論體系中，這一對應關系已告確立?！皷|方生風，風生木，木生酸，酸生肝”(《素問·陰陽應象大論》)一節經文便足以為證。

3 五行學說的介入與木行特性的類比推衍

五行學說既是中醫學的說理工具，又是中醫學理論的有機組成部分，執五行特性以說明和推衍相關事物或現象的特性是作為說理工具的五行學說所具有的重要功能之一。考諸歷代有關醫學文獻不難看出，一方面前賢對“疏泄”的理解有著頗多分歧，如王冰等以“疏泄”為生理之常，而高士宗等則以“疏泄”為病理之變。但另一方面又有著高度的一致性，這突出表現在從“肝主疏泄”理論的最早雛形直至其成熟，都規定著它與“木行”的緊密聯系，這一點是相當明確的。茲錄數節文獻以為佐證:(1)“木德周行……其用曲直……其藏肝”(《素問·五常政大論》);(2)“木郁之發……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食欲不下，甚則耳鳴眩轉，目不識人，善暴僵仆”(《素問·六元正紀大論》);(3)“肝木性疏泄，不受遏郁，郁則經氣逆”(《類證治裁·肝氣肝火肝風論治》);(4)“肝屬風木……其臟主疏泄”(《銀海指南·肝經主病》);(5)“肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦脹矣”(《溫病條辨》);(6)“凡木之性專主疏泄”(《四圣心源·消渴根源》)。這一現象提示，“肝主疏泄”理論的發生與五行學說的介入及木行特性的類比推衍密切有關。

《內經》中關于肝木配屬的論述比比皆是。如《素問·水熱穴論》云:“春者木始治，肝氣始生?！薄端貑枴び駲C真藏論》云:“春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也?！薄鹅`樞·熱病》云:“木者肝也?！庇拥戎赋?“肝喜條達而惡抑郁，有疏泄的功能，故以肝屬木。[2]”即認為先有“肝主疏泄”的認識，而后有肝木配屬。但實際上“肝主疏泄”理論認識的發生在時間上要遠遠滯后于《內經》確立的肝木配屬關系。那么，肝木配屬是如何發生的?

考諸先秦文獻，肝臟的五行對應關系有肝-木與肝-金配屬的不同。據《呂氏春秋·孟秋紀》之“孟秋之月……其祀門，祭先肝”。孟秋之月祭以肝，即以肝配金。唐·孔穎達《禮記正義·月令疏》云:“古《尚書》曰:脾，木也;肺，火也;心，土也;肝，金也;腎，水也?！痹S慎按:“《月令》春祭脾，夏祭肺，季夏祭心，秋祭肝，冬祭腎，與古《尚書》同?！边@與今文《尚書》“肝，木也;心，火也;脾，土也;肺，金也;腎，水也”之五行配屬相去甚遠。可以說除今文《尚書》外，《禮記·月令》、《呂氏春秋·十二紀》、《明堂月令》等多數文獻主張古文《尚書》的配法。

《內經》肝-木對應與今文《尚書》同，但需要指出的是，作為醫學的內容，《內經》的肝-木對應不可能是今文《尚書》現成配式的機械套用，醫學活動的參與是十分自然的事。如前所述，對肝氣亢逆之“動搖不定”癥狀特征的觀察，產生了肝與風之間的對應關系，而風屬木。如《素問·五運行大論》所云:“神在天為風，在地為木?！边@樣，以風為中介，應用“同氣相求”(《易·乾·文言》)原理，便可推衍出肝屬木，肝-木配式的發生學軌跡大致如此。

關于木的特性，《尚書·洪范》曰:“木曰曲直?！薄扒薄隇闂l達……舒暢。[3]”繆希雍云:“扶蘇條達，木之象也”(《神農本草經疏·五臟苦欲補瀉》。可見，木即具有“疏泄”之用，于此《內經》是頗為認同的?！端貑枴の宄Ｕ笳摗繁阍?“木德周行……其用曲直……其藏肝?！比绱?，執木之特性便可推衍出“肝主疏泄”這一結論。

“木之性主于疏泄”(《血證論·臟腑病機論》)，“木之疏泄”(《四圣心源·消渴根源》)，“木以疏泄為性”(《醫學求是·血證求源論》)等表述，也無不說明“肝主疏泄”出于木之特性的推衍。正如李氏所云:“……肝屬木，木性條達，便成為后世作出“肝主疏泄”這一功能概括的濫觴。[4]”

當然，實際應用對“肝主疏泄”理論價值的肯定，又是該理論得以傳承、發展和完善不可或缺的因素。正如徐氏等所指出的那樣:“‘肝主疏泄’的理論，其關鍵并不在于它是不是原出于《內經》本旨的問題，而是在于此理論通過實踐驗證，有沒有實際應用價值的問題”[5]。

綜上可見，“肝主疏泄”理論的發生學原理有:①“以表知里”對肝臟病機的把握，并概括出“諸風掉眩”這一特點;②以中國古代氣論自然觀為應用前提的類比構建出肝-風對應關系;③五行學說介入，以風為中介，應用“同氣相求”原理，確立起肝與木的對應關系，進而執木行特性類比推衍出“肝主疏泄”;④臨床選擇。

[1]王洪圖.內經選讀[M].北京:中國中醫藥出版社，1999.56.

[2]印會河.中醫基礎理論[M].上海:上?？茖W技術出版社，1988.21.

[3]吳敦序.中醫基礎理論[M].上海:上海科學技術出版社，1995.23.

[4]李如輝.發生藏象學[M].北京:中國中醫藥出版社，2003.57.

[5]徐余祥，陳可君，呂靜波.議論“肝主疏泄”的生理與病理[J].江蘇中醫，1988，(11):41.