從痰瘀論治支氣管哮喘的理論與實踐

朱金鳳，施品英

(江蘇省南通市中醫院呼吸科，南通 226001)

支氣管哮喘(哮喘)是臨床常見病、多發病和難治病，全世界約有2億多人罹患此病，我國目前哮喘患者在2000萬人以上[1]。由于哮喘是呼吸道的慢性疾病，發病原因復雜，目前尚無根治辦法。GINA 2006版為達到哮喘控制，治療以吸入表面皮質激素(ICS)聯合長效β2受體激動劑為主，根據病情可聯合應用白三烯受體調節劑或緩釋茶堿等。但我國95%以上哮喘患者或因經濟原因，或因不能耐受藥物不良反應等依從性差，哮喘控制不良，致頻繁發作、加重，使工作、生活受限，甚至并發慢性阻塞性肺病、肺心病等[2]。臨床實踐表明，中醫藥防治哮喘具有一定的特色和優勢，我們從痰瘀方面論治哮喘亦積累了豐富的經驗，現報道如下。

1 從痰瘀論治哮喘的中醫理論淵源

支氣管哮喘屬中醫“哮病”范疇。中醫學基于數千年的實踐經驗，強調“痰”在哮病中的作用，并認為痰的產生，責之于肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能氣化水濕，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發病之“夙根”。因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，以致痰阻氣道、肺失肅降、氣道攣急所致。同時由于“久病入絡，久病必瘀”，痰瘀互結，痹阻氣機;或因情志抑郁，肝氣不舒，氣滯而成瘀;或因正氣虛損，血行遲澀。伏痰、氣虛、血瘀，蘊結肺竅更致哮喘反復發作，且不易緩解。朱丹溪云:“哮喘專主于痰”，提出“未發以扶正氣為主，即發以攻邪氣為要”。故補益肺脾腎，消除生痰之源，滌痰祛瘀是治療支氣管哮喘反復發作的重點，其急性發作期屬正虛邪盛，虛實夾雜，宜降氣化痰、止咳平喘兼固本活血，慢性緩解期應補益脾肺，溫腎納氣，化痰活血[3]。

2 現代醫學對哮喘病理生理的認識及治療

2.1 哮喘的病理生理改變

近年來國內外的研究表明，哮喘是一種由多種免疫細胞、細胞因子和炎性介質、黏附分子等參與并介導的氣道慢性非特異性炎癥，這種非特異性炎癥導致氣道高反應性，氣道高反應性是哮喘最典型的病理生理特征之一，且與哮喘的輕重程度密切相關。與哮喘有關的免疫細胞主要有淋巴細胞、嗜酸性細胞、中性粒細胞、肥大細胞、嗜堿性細胞等。細胞因子目前已確知有10余種參與支氣管哮喘發病機制的調節，其中白介素、腫瘤壞死因子、干擾素У、神經生長因子、轉化生長因子等所起作用較大，另有嗜酸性細胞陽離子蛋白、白三烯等炎性介質。多種免疫細胞和炎性介質、黏附分子等作用于呼吸道，導致氣道慢性炎癥，嗜酸性細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等炎性細胞浸潤和內膜損傷。急性發作期氣道壁水腫明顯，黏液分泌增加，平滑肌收縮。持續的氣道慢性炎癥可致上皮下基底膜增厚、纖維化，支氣管平滑肌增生、肥厚，黏液腺增加，成纖維細胞增殖等氣道重塑改變，進一步加重氣流阻塞并持續存在[1]。

2.2 哮喘的治療

基于哮喘的病理生理改變，抗炎、對癥、免疫治療被認為是支氣管哮喘最基本的治療方法[4]。糖皮質激素干擾炎性介質的合成，活化并提高氣道平滑肌β受體的反應性，抑制炎性細胞的趨化與活化，抑制細胞因子合成，減少微血管滲漏，并對防治氣道重塑有一定作用，從而能減輕氣道高反應性，減少發作頻率，減低癥狀的嚴重程度，降低死亡率，提高生活質量，是治療支氣管哮喘的一線藥物。另可聯合應用β2受體激動劑、茶堿等松弛氣道平滑肌，增加黏膜纖毛清除功能，減少血管滲出，并調節炎性介質釋放，緩解支氣管痙攣等。炎性介質拮抗劑如白三烯調節劑亦能緩解癥狀，改善患者肺功能。IL-5受體拮抗劑維A酸可抑制嗜酸細胞在氣道中聚集，減輕氣道炎癥和氣道高反應性[5]，這些都從抗氣道慢性炎癥、防治氣道重塑入手治療支氣管哮喘。

2.3 從現代醫學角度對哮喘中醫病機的認識體會及防治哮喘中藥作用機理探析

現代醫學認識到，“持續存在的氣道慢性炎癥和氣道高反應”為哮喘的基本病理生理特征，這可能為中醫哮病“夙痰”病機的現代醫學解釋。另中醫還有“有形之痰”和“無形之痰”。哮喘病人炎性細胞浸潤、呼吸道分泌物增多是為“有形之痰”;參與哮喘發病的免疫細胞、細胞因子和炎性介質、黏附分子等是否可理解為中醫之“無形之痰”。中醫認為，痰的產生責之于肺脾腎功能不足，氣虛失于運化，與現代醫學研究發現哮喘患者免疫功能下降，干擾素У減少，對炎性細胞、細胞因子、炎性介質抑制作用減弱，使 IgE大量產生[6]有相通之處。哮喘持續的氣道慢性炎癥激活神經可塑性，致氣道重塑、解剖結構和功能改變可否用中醫“久病入絡、久病必瘀、痰瘀互結”闡述。現代醫學治療哮喘主要為抗氣道慢性炎癥，抑制炎性細胞的趨化與活化，干擾細胞因子、炎性介質等的合成、釋放，防治氣道重塑等;中藥防治哮喘主要是降氣化痰、滌痰祛瘀，并補益肺脾腎，消除生痰之源等。近年來，從現代醫學角度對中醫藥防治哮喘進行了大量的基礎和臨床研究，表明很多化痰活血平喘及補益肺脾腎中藥可使哮喘患者咳痰喘癥狀減輕，化“有形之痰”;并使T淋巴細胞、嗜酸性細胞等炎性細胞凋亡增加，與哮喘相關的細胞因子如IL-4、IL-5、腫瘤壞死因子等表達減少，從而抗氣道慢性炎癥[7、8]，化“無形之痰”;另很多化痰定喘活血經方及中藥如定喘湯、桂枝加厚樸杏子湯、小青龍湯、川芎等可抑制神經生長因子、轉化生長因子等防治氣道重塑，保護肺功能，配合抗炎、解痙平喘藥物治療哮喘能提高療效[9]。很多祛風滌痰平喘活血蟲類藥，如蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍、斑蝥等臨床用于哮喘對縮短病程、提高療效大有裨益[10]。這些研究成果都闡述了化痰平喘活血中藥的現代醫學作用機制，提供了這些藥物療效的有力證據。

4 從痰瘀論治哮喘的臨床實踐

4.1 降氣化痰、固本活血中藥聯合西藥治療哮喘臨床觀察

選50例2007年9月至2008年5月我院門診及住院的符合中華醫學會呼吸病學會哮喘學組支氣管哮喘診斷標準的病人入組，按先后順序隨機分為2組，對照組20例吸入表面激素丙酸倍氯米松氣霧劑，每日400μg～600μg(或相當劑量的其他表面激素)，30 d為1個療程，如咳痰喘癥狀明顯適當給予化痰解痙平喘及抗感染西藥處理。治療組30例在對照組治療基礎上內服中藥湯劑，基本方:炙麻黃、黃芩、地龍、當歸、炙甘草各10g，蘇子、白介子、萊菔子、仙靈脾、補骨脂、川芎各15g，丹參、黃芪各30g。木火刑金者加蛤殼、桑白皮、梔子各10g，伴過敏性鼻炎、鼻塞、流清涕明顯者加鉤藤、澤瀉各15g。比較2組治療后臨床療效，治療前后氣道反應性測定、外周血EC計數及T淋巴細胞亞群變化情況。結果表明，降氣化痰、固本活血中藥聯合常規抗氣道慢性炎癥及急性期解痙平喘化痰西藥治療支氣管哮喘可以降低外周血T輔助細胞數量，相對提高外周血T抑制細胞數量，提高患者氣道對乙酰甲膽堿的反應閾值，明顯降低患者氣道的反應性。

4.2 化痰活血中藥穴位敷貼聯合舒利迭吸入防治支氣管哮喘臨床研究

選60例我院2008年7月至2009年8月門診就診的符合中華醫學會呼吸病學會哮喘學組支氣管哮喘診斷標準的病人入組，按先后順序隨機分組:即穴位貼敷加西藥治療組、西藥對照組，每組30例。2組在性別、年齡等方面差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。2組均正規吸入舒利迭(沙美特羅氟替卡松吸入劑50/250ug 1吸q12h)3個月，另穴位貼敷治療組在此基礎上于三伏天時期給予發泡膏穴位敷貼。藥物及制備:斑蝥、白芥子各20g，分別研成細末和勻，以30%二甲基亞砜調成軟膏狀，裝盒備用。用法:用時取麥粒大一團，置于2×2cm2膠布中心，貼于有關穴位上。7 d～10 d貼治1次，4次為1個療程。所有患者自納入觀察對象起，追問治療前1年內哮喘發病及治療情況，治療開始后急性發作期給予相應抗炎、平喘等綜合治療并隨訪。觀察患者治療后3個月內感冒次數、哮喘發作次數、治療前后病情分級比較，檢測所有患者治療前及治療3個月后肺功能、T淋巴細胞亞群、白細胞介素4。結果表明，由斑蝥、白芥子組成的發泡膏能明顯減輕哮喘發作次數，使哮喘患者進入降階梯治療，改善哮喘患者肺功能，使T淋巴細胞亞群、白介素4減少，較單用舒利迭組療效有顯著性差異。表明味辛性溫有利氣豁痰、溫中散寒、通絡止痛功效的白芥子和辛熱有大毒、破血逐瘀、散結消瘕的斑蝥，兩者合用具有溫經通絡、滌痰逐瘀、利氣散結的作用，使痰去瘀化，哮喘宿根自除，用于支氣管哮喘療效顯著。

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