化痰通腑法治療中風痰熱證之臨床應用與理論創新

劉 岑，高 穎，鄒憶懷

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

1 化痰通腑法治療中風病的實踐基礎

目前中風治療法已形成化痰通腑法、清熱解毒開竅法、破血逐瘀法、扶正護腦法為主的鼎立態勢。其中，1982年王永炎等提出了中風病痰熱腑實證的辨證論治[1]。1986年王永炎等報道[2]運用化痰通腑飲(栝樓、膽南星、大黃、芒硝)治療缺血性中風病痰熱腑實證158例，總有效率85.4%。認為痰熱腑實為中風急性期常見證候，證候轉歸與腑氣不通有密切的關系，且化痰通腑法能較早地減輕腦水腫的作用，從而顯著提高中風病的治療效果，為化痰通腑法治療中風急癥提供了實踐依據。同年《中風病中醫診斷和療效評定標準》中首次公認痰熱腑實證，確立化痰通腑法[3]，后經規范的(前瞻、隨機、對照)臨床研究和多年臨床應用驗證提示，化痰通腑法治療腦血管病急性期痰熱腑實證，對于改善病人意識狀態、緩解病情加重的趨勢和減輕偏癱的病損程度具有較好效果。以此，化痰通腑法治療中風急癥的研究獲得1986年國家中醫藥管理局中醫藥重大科技成果獎，化痰通腑法的代表方劑星蔞承氣湯成為中風病系列方藥之一。近20年來，大量臨床實踐證明痰熱腑實證是中風病急性期的常見證候[4]，臨床已廣泛應用化痰通腑法治療由痰火導致的各種急癥包括竅閉神昏證。

2 中風病急性期痰熱腑實證的證候特征及辨證要點

2.1 痰熱腑實證的臨床癥狀表現

沈金鰲曾說“中風若二便不秘，邪之中猶淺”，所以大便秘結一般而言意味著病勢偏重，病邪較深。痰熱腑實證基本出現在中風病急性期，是疾病兇險的階段，臨床表現為腑氣不通和痰熱證兩方面的證候特征。最主要的癥狀是大便不通或大便干燥，病人發病后1 d或數日無大便，或雖有便意卻大便干結難解，部分病人還可見到腹脹、腹滿、口氣臭穢或惡心、納差。痰熱證的主要征象是舌象，舌苔黃膩、黃厚膩或黃燥干褐，舌質紅、暗紅或瘀斑，脈弦滑或滑大而數。痰熱腑實嚴重者證類劃分屬于中腑。可見神志迷蒙、嗜睡，喉中痰聲漉漉。其神志異常特點表現為躁擾不寧、時清時寐、譫妄或思睡、嗜睡，呼之能醒，可回答問題但移時復睡。

2.2 辨證要點

臨床研究提示，中風急性期約有40% ～50%的病人表現出痰熱腑實證，部分病人舌質淡、胖大，是本虛之象，而口臭、便秘、舌苔黃厚膩，此時標實為痰熱。脈象弦滑或數，亦為痰熱內阻之征。痰熱阻滯、腑氣不通，成為此時病機的主要矛盾。由此可見，便秘便干、舌苔黃膩、脈弦滑構成中風病急性期痰熱腑實證的基本證候特征及辨證要點[5]，也是臨床應用時的三大基本應用指征。

2.3 證候鑒別

應當注意鑒別的是，若病人數日未解大便，但舌苔不黃不厚，而舌質淡或舌體胖大。平素即大便數日一行，解時大便不干，甚或溏稀，但排便無力，此屬氣虛，推動無力，治當健脾益氣以助運化;再有便干便秘者，少苔或無苔，舌質嫩紅，口渴喜飲，此屬津虧液少，無水助行，治當增液行舟;又有便干便秘，舌苔厚膩，或白或黃者，但舌苔虛浮、顆粒粗糙，捫之不實，甚可拂去，此時應充分考慮虛的因素，或為氣虛、推動無力、痰飲中阻;或為腎虛、氣化不足、濕濁不化;或厚膩苔迅速脫落，至光剝無苔，見精虧液損之象。

2.4 中風病急性期痰熱腑實證的病機及轉歸

中風病發病，內風旋動，夾痰瘀阻滯腦竅。病人或素食肥甘厚味，形體肥胖，或有本氣之虛，體弱久病，脾胃虛弱，而發中風病。中風當發之時，風邪作為中風病發病的最重要動因，在發病過程中是病機的核心問題。但在腦脈痹阻或血溢腦脈之外已經發生之后，風邪之象漸減，而痰、熱、瘀之象漸顯[5]。邪盛正虛，虛實夾雜，痰濁阻于中焦，郁而化熱。痰為濕熱之邪，易化火傷陰。同時雖為陽邪，其性重濁粘膩，易阻滯氣機，使臟腑氣血升降失常。其從陽化熱則痰火上擾易與風邪裹挾游竄上擾絡脈;其阻滯氣機則清陽不升，氣血瘀阻致痰瘀蒙閉清竅。此時正衰積損，又有多種內外病因不斷積累，諸邪叢生，盛極為毒，濁毒損及腦脈、腦絡而神機失用，病人或煩躁或嗜睡，或言語謇澀，半身不遂。換言之，積毒和損絡是中風急性期痰熱腑實證的病機轉變。

化痰通腑后若痰熱漸去，腑氣轉通，或轉為風痰瘀血痹阻脈絡證;或漸顯氣虛、陰虛之象，濁邪漸去，本虛之象已顯，病情趨于平穩。否則痰熱壅盛，濁毒內停，救治不及時可由中經證向中腑證移型，出現意識障礙，表現為濁邪蒙閉清竅，氣血不能上承而神識不清的邪盛特點。甚至進一步向中臟發展，正虛邪實，病勢危殆，中風變證如厥脫、呃逆、抽搐、吐衄隨之頻見。

3 化痰通腑法的臨證應用指導

3.1 化痰通腑法的主治及功效

痰熱腑實證是中風病重要階段出現的重要證候。在中風病急性期出現痰熱腑實證，治療要點即應急則治標，以“承其胃降之氣，通其郁閉，和洽氣機，冀頑邪蘊毒因勢下泄，周身之氣機自然流布，故無須拘于有無結糞”。臨床功效主要有以下幾方面，一可使腑氣通暢，氣血得以敷布，達到啟閉開竅、通痹達絡，促進疾病向愈發展。二可使阻于胃腸的痰熱積滯得以降除，濁毒不得上擾心神，克服氣血逆亂以防內閉;三可急下存陰、釜底抽薪。以防毒熱傷陰而呈陰竭于內、陽脫于外之勢。痰熱去則陰液存，陽亢之風無以化生;濁毒清則氣血通暢，神機自明[6]。

總之，化痰通腑在于以通腑為手段，祛除毒邪為目的，具有直接、迅速祛除毒邪的作用，是防治中風病發生發展轉歸的關鍵。

3.2 化痰通腑法治療中風病的使用方法

3.2.1 適用范圍 化痰通腑法主要適用于中風病急性期中經或中腑的痰熱腑實證。另外由于急性期風火痰瘀、內蘊化熱、阻滯中焦、樞機不利，發病后1d～2d無大便，而舌苔薄黃或白膩者，腑氣不通而燥結未成，有漸成痰熱腑實之勢，亦可化痰通腑，防止出現痰熱腑實證。或雖有大便，但大便干而難解、納差、腹脹。細觀舌象，舌苔色黃，苔不厚，苔膩而顆粒細膩致密，仍為痰熱內阻、腑氣不通之征。當化痰通腑，腑氣得通，食納轉香，則全身情況好轉。

3.2.2 觀察指征及預后判斷 一般用1～3劑湯劑后，排出積糞，量多臭穢而后神志多由恍惚轉清，癱肢好轉，黃膩苔漸化[7]或大便通下后，保持大便略稀，使患者大便次數在每日2～3次為宜。化痰通腑法應用2d～3d認為，黃厚膩苔漸去，再根據病情變化相應改為化痰通絡、益氣、育陰等法。

3.2.3 使用禁忌 中風病基本病機為本虛標實，以肝腎不足為本，化痰通腑法旨在迅速祛除濁邪，不宜久用。應用時注意掌握時機，瀉下藥應以知為度，中病即止。并隨時調整處方，絕不可一成不變，一方到底。虛證表現明顯者不宜使用化痰通腑法，如為脾腎陽虛、元氣衰敗之中風脫證，通腑法當禁用。

4 化痰通腑法的代表方劑

4.1 方劑沿革

《中藏經》中曾有通腑治療中風的記載，金元時代的張元素最先把通腑法運用于中風病治療，創立三化湯(厚樸、大黃、枳實、羌活)[8];此后劉河間提出中風“若中腑者，先以加減續命湯，隨證發其表;若中臟者，則大便多秘澀，宜服三化湯通其滯”，“內有便溺之阻者可用三化湯以及大承氣湯、調胃承氣湯治療”[9]。明·王肯堂擬三一承氣湯治療中風便秘、牙關緊閉、漿粥不入者;清·張錫純在臨床中發現，大凡中風病人多有大便燥結不通之證，并認為“是治此證者，當以通其大便為要務，迨服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣”;當代名醫焦樹德[10]在三化湯基礎上加入化痰、降濁、化瘀、通絡之品，而成三化復遂湯，治療中風病中經證或有向中腑轉化者。

化痰通腑法的代表方劑為星蔞承氣湯。源于《傷寒論》大承氣湯化裁，目前與增液承氣湯、宣白承氣湯、陷胸承氣湯、白虎承氣湯、導赤承氣湯、桃仁承氣湯等歸于承氣系列。

4.2 方藥組成

星蔞承氣湯主要藥物組成為全栝樓、膽南星、生大黃、芒硝。方中全栝樓清熱化痰、理氣散結;膽南星息風化痰清熱，配全栝樓功專清熱化痰，去中焦之濁邪;生大黃煎時后下，峻下熱結，蕩滌腸胃，通腑化濁;芒硝軟堅散結，配生大黃通降腑氣。四藥相配，化痰熱、通腑氣，切中病機，勢宏力專。常規用量全栝樓 30g，膽南星 6g，生大黃(后下)10g，芒硝(沖服)10g。

4.3 組方釋義

星蔞承氣湯方中生大黃為君藥，性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，有通腑瀉熱、活血逐瘀之功。明代醫藥學家張景岳:“夫人參、熟地、附子、大黃實乃藥中之四維。人參、熟地者治國之良相也;附子、大黃者亂世之良將也。”明末著名的政治家與文學家顧炎武云:“禮義廉恥，國之四維，四維不張，國乃滅亡。”由此可知，大黃在醫藥方面之重要。古代名醫有用藥如用兵的論述，并多次贊譽大黃具有尖銳攻擊、無堅不破之力，斬關奪將、犁庭掃穴之能，能祛邪止暴，撥亂反正，定禍亂而致太平，故名曰“將軍”。葛洪的《肘后備急方》中第1味常備急救藥為大黃，說明大黃乃是中醫藥學治療急、危重病中應用最多的藥物，具有瀉熱通便、涼血解毒、活血逐瘀、利尿退黃、止血消腫、利肺平喘等多重作用。現代研究認為，大黃能抗炎抑菌、抑制腫瘤壞死因子及影響呼吸鏈，清除自由基[11]，還能改善血液流變性，增加腦動脈血流量，降低血管壓力[12];芒硝味咸，性寒，歸胃、大腸、三焦經，咸以軟堅，寒能清熱，可“破蓄血，除痰瘀，有推陳出新之動功”(《藥品化義》)，功能瀉熱通便、潤燥軟堅。現代認為，其硫酸離子不宜被吸收，存留腸內引起高滲溶液，使腸內水分增加，引起機械刺激，促進腸蠕動而排下稀便，一般服下4h～6h排便，且無腸絞痛副作用。阻止高顱內壓加重，減輕腦水腫。大黃與芒硝配伍，具有蕩滌腸胃、瀉熱降濁、推陳致新、通腑和營的作用，是《內經》所謂“熱淫于內，治以咸寒，佐以苦甘”的具體應用;栝樓味甘、微苦而寒，歸肺、胃、大腸經。甘寒潤降，導痰濁下行為其所長，有清熱化痰、潤腸通便之功。動物實驗說明，栝樓有顯著增加冠脈流量及降血脂作用;膽南星味苦、微辛、涼，是以豬膽汁炮制的天南星。炮制后燥性大減有清化燥痰、息風定驚、開竅醒腦、促進蘇醒的功效，可治痰熱導致的昏迷、驚癇、抽搐、發狂等證。藥理證實，有抗驚厥鎮靜止痛祛痰作用，還能有效降低血液的凝固性，增加腦血流量。

4.4 臨證化裁

星蔞承氣湯可辨證加減，治療中風目前臨床常配合活血化瘀藥物。痰熱盛、惡嘔、納呆、腹滿可加燥濕化痰的法半夏、陳皮、厚樸;服藥后大便不暢加枳實;大便通而黃膩苔不退者，少陽樞機不利，氣郁痰阻配大柴胡湯化裁;風動不已，躁動不安，加鎮肝息風之品，如羚羊角、生石決明、磁石之類;痰火擾心、燥煩不眠，甚至晝睡夜醒加郁金、梔子、石菖蒲、遠志;瘀血重者加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀;黃膩苔呈斑塊樣剝脫，已見陰傷之勢，減膽南星、全栝樓、芒硝、生大黃之量，加麥冬、玄參、女貞子、旱蓮草等藥味，育陰生津，有增液承氣之意。

4.5 煎服法及使用細則

除了口服湯劑給藥外，對昏迷、不能進食，腑實不通的患者還可選用鼻飼、灌腸、敷臍等多種給藥方法，安全有效，簡便易行，不僅無損于正氣還有利于病情的好轉;湯劑以每次處方1至2劑為宜，芒硝、生大黃適合單包，以便隨時調整用量或停藥;膽南星氣味腥苦，口服困難，不宜量大，湯劑中常用量6g左右，多用則苦腥氣重。星蔞承氣湯有較為明確的適應證，詳辨細審，把握分寸，對證下藥，用之無虞。

5 化痰通腑法治療中風病痰熱證的理論依據及學術創新

5.1 傳統醫學觀點

《素問·六微旨大論》曰:“出入廢，則神機化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已;非升降則無以生長化收藏。是以升降出入無器不有。”足見氣機之升降出入在生命活動中的根本作用。中焦氣機不暢、痰熱瘀血等濁毒裹挾于腦絡，則神機擾亂。吳又可曾在《溫疫論》中談到“承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也……結糞一行，氣通而邪熱乃泄。”這里強調了氣機通暢是泄熱的重要條件。何廉臣也認為:“清解絡瘀伏火惟用輕清靈通之劑，漸漸撥醒其氣機，宣通其絡瘀，庶邪氣去而正氣不與之俱去，若一涉呆鈍則非火閉即氣脫，非氣脫即液涸(《重訂廣溫熱論》)。”

化痰通腑法屬攻下法在腦病方面的運用，下法為醫門大法之常法，本不足為奇，然而中風病急性期病機錯綜復雜，證候變化多端，病勢發展迅猛，難以駕馭。且變證壞證頻見，極易產生神昏、竅閉、厥脫等，為難治重證。王永炎院士抓住病機的關鍵環節，遵循“謹守病機，各司其屬”的原則，極大程度地發揮了這一治療常法的效力。針對中風來勢兇猛、發病急驟、傳變迅速、病情危重之暴戾特點;痰濁、瘀血、積滯、水濕等諸邪合而為害，易傷正氣，病損涉及多臟器、多系統之內損特性;以及好動血生風，頑惡深伏，敗壞形體發生神昏、抽搐、吐衄的特性。這些特性與毒邪致病的特征相符合[14、15]，王永炎院士提出了“毒損腦絡”中風病機理論的新觀點。腑氣不通是毒邪形成的樞紐。氣血逆亂，升降失常，樞機不利，斡旋失司，致胃氣不降，大腸傳導功能障礙，郁積阻滯，腑氣不通。痰飲、瘀血有形之邪相結，更加重了腑氣不通之病理。大腸傳道之官是機體排出毒邪的重要途徑，腑氣不通，清氣不升，濁氣不降，進一步加重氣血逆亂。痰濁、瘀血、火熱之邪蓄積難化，邪無出路，化毒為害，而化痰通腑法因勢利導，使毒邪有出路迅速排出。通能排污瀉濁，瀉熱降火，引血下行，降濁升清，益腦醒神，從而直折肝陽暴漲之勢，息內生旋動之風，使毒解、風息。通能調理氣機，斡旋陰陽，恢復六腑的生理功能。化痰通腑法以通腑為手段，祛除毒邪為目的，使毒邪盡快從內、從下而解，具有直接、迅速祛除毒邪的作用，是防治中風病發生發展轉歸的關鍵。

化痰通腑法治療中風痰熱證之臨床總結并進一步深化認識是客觀發展的必然。另一方面如何進一步提高中醫藥治療中風的療效，依然是需要繼續研究的課題。王永炎院士等分析歷代經典，借鑒現代醫學成果，深化病機研究，逐漸形成嶄新的中風病機理論，提出“毒損腦絡”的病機假說，強調中風從毒論治。既往治療中風病雖沒有明言泄毒法，但大量臨床實踐已將這一理論貫穿其中，可以說中風病急性期應用化痰通腑是這一思想的最早體現。化痰通腑治療大法的成功經驗也影響了中醫腦病學科及中醫急癥的治療研究。

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