高州模式:醫學職業精神的堅守、創新及其樣板價值*

2011-02-14 09:04:20孫福川任守雙王莉媛

中國醫學倫理學 2011年4期

孫福川，任守雙，王莉媛，洪明

(哈爾濱醫科大學，黑龍江哈爾濱 150081)

所謂高州模式，是指高州市人民醫院在不要政府多投入一分錢的前提下，通過先進的發展理念、不斷提高的技術和實力及其配套的、行之有效的醫院運行機制，堅持以人為本，充分地解放醫學生產力等一系列醫療改革，將醫院辦成了醫療水平可以比肩一流“三甲醫院”但卻是“平價醫院”、“放心醫院”、“百姓醫院”，在全國率先解決了老百姓“看得起病，看得好病”這一大難題的一系列實踐探索及其成功經驗。［1］1－25

認真的考察和研究使筆者看到了高州模式的真實情況，同時也得到了高州模式取得成功的一個根本答案——用管理專家的研究結論來說，就是高州模式的成功“不是一個人的成功，也不是一家醫院的成功，它是一種精神的成功。這種精神就是:山區兒女情，百姓醫者心”，［1］370－371即醫院領導班子和全體員工對醫學職業精神的不懈堅守和創新。［2］

1 高州模式:醫改中職業精神的成功堅守

高州模式的真諦首先在于，醫院在醫改中尋求發展，靠醫學職業精神的堅守，積極作為，充分利用現有條件創造出更加充分的條件來，最終將醫院辦成一個百姓－政府－醫院多贏的利益共同體、醫改與職業精神共榮的職業共同體。［1］18－25

研究表明，高州市人民醫院的職業精神在醫改中既開花又結果，成功在于個人自覺示范和集體持續協同兩個堅守相結合的實踐。所謂個人自覺示范堅守醫生職業精神，就是指醫院里有實際影響力的領導人員和業務骨干，通過恪守職業顯規則、抵制職業潛規則的榜樣作用所實現的職業精神堅守。所謂集體持續協同堅守職業精神，就是指醫院全體員工形成關于職業精神的共識(對職業精神的實質、作用、基本要求及其辦院宗旨、行醫理念等方面求得統一的價值取向)，在一種切實可行的長效運行機制中，通過對職業顯規則的普遍遵行、對職業潛規則的普遍抵制所實現的可持續發展的職業精神堅守。

筆者在高州模式研究及對比研究中注意到，對職業精神有真守與假守之分，能否堅守關鍵就在于是否去偽存真——不談、清談則至假守、失守，真談加上真做，則可真守、堅守;［2］340－341，179－198高州市人民醫院卻將職業精神視為“硬指標”，認真去務實，尤其是在榜樣示范堅守和集體協同堅守兩個關鍵環節上下足了真功夫，并創立了一套可以保障職業精神得以持續堅守的醫院管理機制。［1］388，423

2 高州模式:醫改中職業精神的有效創新

2．1 醫學職業精神理念的連鎖創新

醫學職業精神的現實堅守，需要以職業精神理念創新作保證。就職業精神理念創新的有效性而言，在時間層面，高州模式通過將傳統觀念現代化、將理念追求現實化，在空間層面通過將普適價值地域化、將通行準則個體化等途徑，真真切切地實現了富有實踐意義的系統創新。

醫學職業精神理念的現代化創新是指，立足醫改實踐，運用體現醫學發展和社會進步的現代理念來實現職業理念嬗變的轉化過程及其成果。高州市人民醫院正是從正視和解讀醫改中出現的群眾“看病貴、看病難”的現實問題出發，以正視和解決醫院究竟“是為人民服務，還是為人民幣服務”的根本問題為核心，將“醫乃仁術”、“為病人服務”的傳統職業精神理念創新為“讓老百姓看得起病，看得好病”等彰顯時代性的先進職業理念，指導價值充分體現。［1］260

醫學職業精神理念的現實化創新是指，為使具有理想色彩的職業理念易于落到實處，針對現實中普遍存在或者理應防范的基本職業問題，通過情景化、強調底線要求等途徑，將自由想象空間轉化為明確的行為邊界，將抽象行為原則轉化為具體的行為指南，將一般倡導轉化為實際的管理措施等，從而使職業理念具有可操作性的創新過程及其成果。職業精神理念的一個本質特征就是其理想性、追求性，即職業要求的超前性。但是，這種超前性必須適度、細化、求實?；诖朔N認識，高州市人民醫院以可行性為依據，將“以病人為本”的一般號召轉化成了全院員工能夠普遍做到的一套職業理念:星級服務的人性化理念、適宜實用的人才理念、薄利多銷的經營發展理念、“三不”(不收禮物紅包，不分貧富貴賤，不赴宴請娛樂)的廉潔行醫理念、“三能三不”(能開國產藥就不開進口藥，能開廉價藥就不開高價藥，能只用一種藥就不開多種藥)的合理用藥理念，等等。［1］160－180，21

醫學職業精神理念地域化創新是指，從具體的縣情、特定服務對象群體基本需要等出發，將具有普適價值的職業精神理念轉化為具有地方特色的職業理念的創新過程及其成果。這一創新是正確處理一般與個別相互關系的產物。例如，高州市人民醫院經過長期努力形成的關愛山區農民的服務百姓理念(百姓醫院、百姓院長、百姓醫生)、服務走出醫院理念、全員廉潔行醫理念、突出鄉情理念等。這種創新成為高州模式的重要組成部分，也是其取得成功的原因之一。

醫學職業精神理念的個性化創新是指，從具體院情出發，通過醫院文化建設等系列措施，將具有普適價值的職業精神理念轉化成特色鮮明的辦院宗旨和行醫理念的創新及其成果。高州市人民醫院集百姓醫院、平價醫院、誠信醫院、放心醫院、無紅包醫院、星級服務醫院諸理念于一身，實現了職業理念個性化創新，以“這一個”及其鮮明特色對職業精神作出了具體深刻而不是千人一面的解讀，充分彰顯出高州市人民醫院職業精神理念的真實性和價值性。

醫學職業精神理念的創新具有明顯的系統性、連鎖性。高州模式的成功昭示了:職業理念創新不僅需要考量全景，而且需要考量細節;不僅需要考量現實，而且需要考量發展，從而實現創新的網絡化和動態化。

2．2 醫學職業精神養成的機制創新

醫學職業精神養成是指，醫務人員在長期的自覺的職業行為積淀中形成職業人格的實踐過程。其機制主要包含基本要素及其整合、互動以塑成職業人格的規律性。以往，國內的這方面實踐相對簡單實用，例如強調個人自律，輔之以宣傳、教育、約束等。同時，理論研究也局限于一般經驗、體會的層次。醫改使職業人格建設面臨空前挑戰，其養成機制亟須創新。高州模式為此提供了一個粗具雛形但富有研究價值的文本。這個文本比較完整、清晰地揭示出了職業精神養成機制的全貌及其總體規律性，例如他律與自律有效結合的機制，他律因素中職業準則高尚性與底線性有效結合的機制、醫院管理價值性追求與工具性追求有效結合的機制，主體素質內外兼修的機制等。

2．2．1 醫學職業精神養成總規律。

他律與自律有效結合是醫學職業精神養成的總規律。筆者多年研究所得結論大體是:他律是起點，自律是基點;他律與自律相互作用的規律性主要表現為他律自律整合論、階段論、轉化論;社會轉型期尤其是醫改攻堅期，養成重點在于強化他律機制、從他律走向自律?？偨Y高州模式的最新權威著作《機制管理創新模式概論》一書所概括的“十七大創新機制”，如果從職業精神養成的角度進行解讀，字里行間無一不是對他律與自律有效結合這一職業精神養成總規律的揭示和描述。例如，該院實施的“五個黑點考評”機制，［1］172就是利用非常有效的利益得失管理手段，是規約醫務人員從他律做起，逐步培養職業榮辱觀念的典型。其他如骨干人才“動態年薪機制”等，都是對他律與自律有效結合的優化設計和成功運用。高州模式充分展示出的實踐意義，蘊含著待充分開發的理論價值。

2．2．2 醫學職業精神養成的現實重點。

醫學職業精神養成的現實重點是他律機制建設。其中，職業準則和醫院管理是兩個關鍵性的子機制。因為職業準則是他律的權威依據，醫院管理是他律的權威實踐。

在醫改中，職業準則面臨的嚴峻沖擊，既有計劃經濟體制下傳統“高標準、一刀切”準則的不良影響，又有新出現的職業精神底線失守。高州模式在職業準則創新中成功地解決了其高尚性要求與底線性要求有效結合這一突出問題。經多年嘗試和積累，高州市人民醫院制定了“底線性要求具體明了”和“高尚性要求力行可及”這兩者有機結合的執業準則，劃定了合理的自由作為空間。例如，該院提出和實施的“約法三章”(不收禮物紅包，不分貧富貴賤，不赴宴請娛樂)即是典型。［2］346這種創新是轉變醫院內“潛規則盛，顯規則衰”、“劣幣驅逐良幣”這種不良職業生態的前提條件之一。

醫院管理決定著醫院職業生態的內環境，是醫務人員個人職業精神養成實踐中從他律轉化為自律的樞紐。而其樞紐作用能否正常發揮，往往取決于實際管理運行機制中價值性追求與工具性追求這兩者是否齊備及其相互協調。健康的醫院管理機制必須是這兩種追求的優化整合，即以工具性追求為基礎、價值性追求為主導的優化整合。如果醫院實際運作的管理機制存在明顯的缺位、錯位的問題，就會給職業精神養成帶來災難性的后果，尤其是其中價值性追求被缺位或被錯位，其危害尤甚。以往，一些醫院尤其公立醫院就走進了這樣的誤區。它們的追求離醫學終極價值越來越遠甚至相背離，越來越急功近利甚至走向唯經濟收入論。當“錢”成為主要甚至是唯一追求的時候，醫院就會被異化為企業，醫生就會被異化為商人，醫學服務就會異化為賺錢手段，而職業精神就成為天方夜譚，或者是奢侈品，或者是擺設。［3］就此而言，新一輪醫改中，公立醫院回歸公益性的最大難題就是其實際管理機制回歸并強化價值性追求。高州模式的成功非常有說服力地證實了這一點:高州市人民醫院十分重視建設漂亮大樓、購買先進設備、培養技術骨干等這些手段因素的強化，為此在醫院管理中創立了一整套有效配合的機制，但他們更注重讓這些手段性因素服務于病人看得起病、看得好病這一價值追求，在此前提下，醫務人員也實現了自身職業價值的優化，包括收入水平、生活質量得到明顯提高;而且，價值性追求不僅集中體現在辦院方向和價值目標中，即使在工具性追求中也給價值性因素以突出地位。仔細研究“高州模式”中由十七個子機制所組成的一整套醫院管理機制創新，從某種意義上說，可以將其歸結為在醫改中養成職業精神的機制創新，或者說，是以有效養成職業精神為靈魂和統領的醫院管理機制創新。

2．2．3 主體素質內外兼修的機制創新。

醫學職業素質的養成涉及主體的各個方面。這些方面可以劃分為兩類素質，即內在素質和外在素質，這兩者相互依賴、相輔相成，不可偏廢、不可替代。同時，也必須區分本與標、里與表，不可顛倒、不可混淆。其養成必須遵循重在內涵素質、不忽視外塑形象或者重在良知養成、不忽視技巧演練的客觀規律。由于內在素質養成需要下真功夫、大功夫、顯效慢，而外在素質養成相對容易、見效快。因此，有些醫院往往樂于選擇“在一塊木板上最薄的地方鉆孔”，其結果往往是難以養成過硬的職業精神，即使是外在的形象包裝，也未必管用和持久。高州模式的成功，為職業精神養成必須遵循內外兼修的規律提供了一個創新樣板。例如，該院有名的“星級服務”機制，就是到廣州學習、借鑒了賓館、航空等星級服務做法以后，結合自己的院情，體現醫學服務特質，創立的以提高服務質量為核心的內外兼修的一種職業精神養成機制。這種機制重視表層的包裝和技巧，更重視深層的理念和情感;重視借鑒和移植，更重視獨創和特色;重視培訓和教育，更重視內化和踐行。筆者認為，主體內外兼修養成真實的職業素質，正是高州模式中最為成功的經驗。

2．3 醫學職業潛規則大顛覆的對策創新

2．3．1 職業潛規則大顛覆的理念創新。

對職業潛規則的正確認識是顛覆它的主觀前提。這種正確認識首先表現在對職業潛規則的定性上。只有認為潛規則不合理甚至不合法，才會去徹底顛覆它，至少不與它同流合污;反之，則會自覺或不自覺地加入到潛規則流行的行列中去。但值得注意的是，這種正確認識不僅取決于認知，而且會受到心理因素、情感因素尤其是利益因素的左右。如果在行業層面、社會層面將這種認識搞成一筆糊涂賬，上述這些因素就會起到更大的消極作用。

這種正確認識還表現為對醫學職業潛規則這一復雜現象的全方位的理性把握。從直接、表面的現象上看，醫學職業潛規則似乎純粹是醫生和醫院的事，但事實上，它同市場經濟的負面影響、醫改市場化的錯誤設計甚至社會不良風氣的侵襲都有著密切的關系。例如，醫方之所以津津樂道于經濟創收，其認識上的原因就在于:這沒有什么不對——你不增加投入，我只能自己到病人口袋里找錢;你不是也給我“以藥養醫”的政策扶持了嗎?長此以往，既成事實加上思維定勢，再加上既得利益，使得關于開大處方、濫施檢查等過度醫療對錯的認識問題似乎就不再是問題。再如，醫生收回扣、收紅包等“病癥”之所以久治不愈，甚至有惡化的趨勢，其原因除了利益誘惑之外，醫方心理上、認識上的混沌起著相當大的作用。

高州模式的成功就在于，它的實踐者始終保持清醒的認識，對職業潛規則進行堅持不懈的顛覆和抵制。由于認識到位，他們處處設防，招招過硬，有效解決了潛規則成風和流行的問題。例如，對于業內流行多年的“紅包現象”，經過有效的教育及管理，高州市人民醫院上上下下形成了一種共識:紅包是“不道德成本”;醫生“為病人多想一想，管好自己的手和口，做好道德治療”;誰收紅包，誰就在醫院里、社會上抬不起頭來!［2］347正是這種對職業潛規則堅定不移的正確認識及其一系列相應措施，使該院成為經得起各種檢驗的名副其實的“無紅包醫院”。

高州模式戰勝職業潛規則的創新思路具有重大意義和推廣價值。他們正視和重視潛規則現實，而不是回避它;從解決正確認識潛規則的“務虛”開始，到嚴格實行“約法三章”等具體措施的“務實”，以“務虛”引領“務實”，以“務實”實現和鞏固“務虛”，虛實互補，成為顛覆潛規則的“組合拳”、抵制潛規則的“緊密籬笆”。目前，有些公立醫院面對潛規則束手無策甚至態度曖昧，究其首要原因，就在于沒有真正解決對潛規則的認識問題，“務虛”這一關過不了，所謂的“務實”充其量也就是應景之作。這些都表明，要讓職業潛規則出局，對它的去魅不僅是必須的，而且是必須先行的。

2．3．2 職業潛規則大顛覆的機制創新。

高州模式在顛覆職業潛規則的過程中形成了一套能夠持續抵制它的實際運行機制。這套機制主要包括良好職業生態營造和主體職業素質打造兩個子機制。

職業生態的營造離不開顯規則和潛規則的博弈，兩個規則的博弈都離不開一個“錢”字。高州市人民醫院就從“錢”字入手，以醫院和醫務人員掙光明正大的錢、光明正大地掙錢為直接目標，在地方財政無法增加投入的背景下，充分利用地方政府給予的扶持政策，創立和堅持“薄利多銷”的經營戰略，形成和不斷完善賞罰并舉的管理機制，在自覺顛覆和持續抵制潛規則的過程中營造良好的職業生態。例如，以獎賞興醫院正氣:普遍實行“星級服務”管理措施，通過嚴格、嚴密考核，全員引導以提高服務質量、增加服務數量來增加醫院及醫務人員經濟收入，并且依據真實業績，拉開個人收入檔次，以機動制年薪及獎勵住房等方式留住和激勵骨干人才，讓員工不必用潛規則去賺錢;以處罰去醫院歪風:醫院堅決地將科室、醫生的收入與經濟創收完全脫鉤，并以“五個黑點”和“一票否決”等管理手段保障落實，讓員工不敢用“潛規則”去賺錢。［1］172更為可貴的是，經過多方面的不懈努力，高州市人民醫院用“藥品、器械陽光采購”、“約法三章”、“收入與醫療質量的真實績效掛鉤”等有實效的手段，徹底顛覆了由“以藥養醫”錯誤設計所引發的經濟創收掛帥、收受回扣等令人頭疼的職業潛規則，使得科室主任完全卸掉了一門心思算經濟賬的壓力，促使所有員工將精力都投入到為病人提供貨真價實的醫療服務中去，在整個醫院營造了良好的職業生態。

全員、全方位優化主體的職業素質是徹底顛覆職業潛規則的根本保證。打造醫務人員過硬的職業素質是抵制職業潛規則的根本對策。但是，問題的關鍵是，這種職業素質如何才能打造成功呢?高州模式用極具創新和特色的實踐揭示出了一些規律性:醫務人員要養成職業素質，必須首先面對潛規則并下真功夫顛覆它，這些卻都需要在營造良好職業生態中起步和實現;良好職業生態固然需要某些外部條件，但絕不能靠別人弄好了送一個現成的過來，醫院和醫務人員在主動營造上應該最有作為，也可以積極作為;營造良好職業生態的實踐既需要員工職業素質的養成，也成就了員工職業素質的養成。這些都值得深入發掘。

［1］范英．機制管理創新模式概論——全國文明先進典型高州市人民醫院改革巡禮［M］．香港:中國評論學術出版社，2010．

［2］張健人，張偉海．百姓院長［M］．廣州:南方日報出版社，2009．