奧地利的衛生制度與改革及對中國的啟示

李紅文

(北京大學哲學系，北京 100871)

2007年，瑞典著名的健康消費者組織(Health Consumer Powerhouse)的研究報告顯示，奧地利的衛生保健制度在整個歐洲是最好的。［1］這個組織由斯德哥爾摩和布魯塞爾的健康專家組成，每年對歐盟各個國家的衛生制度進行排名。2010年，英國美世咨詢公司對全球城市生活質量進行調查，最終奧地利首都維也納蟬聯榜首。排名依據包括基礎設施、政治社會環境、醫療福利體系等。［2］我們不禁要問:奧地利的衛生制度為何如此之好?維也納的生活質量為何如此之高?奧地利的衛生保健制度、醫療福利體系對中國有何啟示?

1 奧地利的衛生制度

就衛生制度而言，奧地利的衛生機構的組織與管理結構體現了聯邦制的特征。聯邦政府和州政府共同對衛生事業實施管理。除了醫院之外，聯邦政府負責幾乎所有的衛生制度領域。在醫院部分，聯邦政府負責頒布基本法律，而州政府頒布具體的實施辦法。聯邦衛生與婦女部(BMGF，相當于中國的衛生部)是聯邦政府負責管理衛生事業的最高機構，自2003年起其還涵蓋了原來社會保障部的某些職能，它還下設一個咨詢機構:最高健康委員會。與中國不同，醫學院校的醫師培訓是由聯邦教育科技文化部(BMBWK)負責。在州政府層面，設有州健康平臺(State Health Platform)，它是各州健康基金(State Health Funds)的最高執行機構。根據法律，每個州都必須建立一個公共健康基金，各州之間也可以建立聯合基金。各州的健康基金獨立于聯邦政府的健康基金之外，后者是由聯邦健康委員會(Federal Health Commission)來執行的。

在醫院的所有權方面，奧地利實行了多元化管理。州政府控制了約1/3的醫院，保險機構和宗教團體也控制了相當部分的醫院，各占約15%。除此之外，私人控股的醫院也有一定比重，約17%。(見表1)

表1 2003年奧地利醫院所有權分類

在藥品的監督管理方面，先由聯邦衛生部的藥品機構對新藥進行審查、授權、頒發執照，以保證藥物的質量、安全和藥效;然后由衛生部處方委員會根據處方和藥廠銷售的要求進行藥品分類;再由衛生部價格委員會規定價格，采用歐盟的平均價格或者藥廠要求的價格;最后由聯邦社會保險機構進行補償/報銷，并確保報銷的可持續性。

在衛生籌資方面，衛生體系中的資金70%來自稅收和社會保險，約30%來自私人。私人資金包括私人健康保險、直接或間接的成本分擔以及來自雇主和私人非營利機構的資金，投資只占很小的比重，約5%。直接成本分擔(Direct Cost-sharing)包括為社會保險繳納的直接稅收、共同負擔中所占的比例以及直接扣除的其他費用;間接成本分擔(Indirect Cost-Sharing)包括不在健康保險目錄范圍的醫療服務/產品所產生的費用。

就衛生費用支出結構而言，住院病人花費約占總費用的40%，門診病人費用約占23%，而藥物只占很小的比重，約14%。在整個國家的衛生費用支出中，公立醫院的衛生費用占總衛生費用的比重一直保持在41%左右。就衛生費用支出占GDP的比重而言，從1996年至今基本上控制在9.5%左右，而1970年就已經達到 GDP的5.3%。2004年達到GDP的 9.6%，在歐盟國中居第 10位，瑞士最高(11.6%)。［3］

奧地利有著悠久的健康保險和社會保障歷史。從1867年起就開始實施社會保障，1873年就建立了社會合作保險，1887年，俾斯麥建立社會保障制度，包括醫療保險、工傷保險。在第一共和國時期(1918～1938年)建立了第一個強制社會保險，1890年保險覆蓋率為7%，而1930年就達到了60%。在第二共和國時期(1945～1955年)建立了針對農民和公務員的保險，1948年覆蓋率為66%，1980年就達到了 96% 。［4］

目前，奧地利有24種社會保險，其中21種是健康保險。其中最大的保險基金有:針對工薪階層的保險、九個州的健康保險(覆蓋除公務員之外的其他雇員)以及一般性的工傷事故保險(不覆蓋公務員)。在這些不同保險種類之間不存在競爭關系。不同種類的社會保險根據不同的地區、不同的職業群體(礦工、農民、鐵路工人、公務員、自我雇傭者、工薪階層)來劃分，并根據每個人所屬的職業來界定保險資格。奧地利實施強制保險原則，每個人都有資格享有醫療保障的權利。

奧地利健康保險的受益范圍十分廣泛，包括全科醫生和專科醫生提供的醫療服務、藥品、治療性輔助設備、牙科治療、醫院護理、家庭護士護理、婦產、醫療康復、疾病預防、健康促進、早期疾病檢測等。社會健康保險支出呈現逐年遞增的趨勢，從1970年到2003年社會健康保險支出年增長率為8%，2003年達到了110多億歐元。

奧地利的健康水平很高。每千人嬰兒死亡率逐年下降，1951年為61.4‰，2003年就降到了4.5‰。1970年男性出生時的預期壽命為66.5歲，女性為73.4歲;2003年分別上升為76.4歲和82.1歲。一項有針對性的調查顯示，在問到“你的健康狀況如何”時，有79%的人認為自己“很好”和“好”，回答“一般”的為18%，而回答“不好”和“很不好”的則只有 3% 。［5］

2 奧地利的衛生改革

奧地利自20世紀70年代起就進行了衛生制度改革，改革持續至今。在20世紀70～80年代進行了4次改革，即1977年、1978年、1985年、1989年的改革。1977～1978年的改革以提高財務的透明性為目標，并進行成本控制，實施以財政稅收為導向的衛生支出政策。1985年的改革增加了流行病的內容，實施了艾滋病法案，進行健康教育和安全檢測。1989年的改革目標也是財務透明性和成本控制，并對住院病人的成本進行分攤。

20世紀90年代的改革發生在1992年、1993年、1997年、1998年和1999年，改革的主要目標是確保財務的可行性，控制衛生費用支出的增長。具體的目標包括:擴大衛生保健的供給、加強財政預算、進行成本控制、擴大疫苗的保護作用、提高衛生人員素質以及促進病人權利等。1998年的改革內容最為全面，包括提高疫苗的可及性、促進健康的生活方式、培訓醫生和衛生人員、擴大兼職工人等邊緣人群對社會保險的可及性，并定義了病人權利的六原則:可及性、尊嚴、自我決定、信息權、合適的醫學治療等。［6］

1997年開始實施奧地利醫院計劃，其中包括主要設備計劃(KAP)。KAP規定了醫院的選址、專科服務范圍以及每個醫院的床位總數;對各州醫院的每個專科的床位總數也進行了限制;如果違反了這些規定，那么聯邦政府將取消對醫院的財務資助。此計劃有雙重目的:保證財務可持續能力、通過增加每張床位的投入來提高服務質量。這項計劃導致了奧地利醫院和床位的數量減少了。醫院數量從1990年的320家減少到2003年的272家，床位由73379張減少到67780張。雖然床位總數量呈現遞減趨勢(2003年的人均床位數比1993年減少了12%)，但是每張床位的投入卻以每年5%的速度遞增，2003年每張床位投入17406歐元。

令人關注的是1997～2000年的結構性改革。改革后，醫院的資金由聯邦政府和州政府的資金取代，醫院的財務和決策過程發生了變化。聯邦的結構委員會和各州的委員會成為這些資金的執行機構。聯邦結構委員會主要職責:促進衛生制度發展、以結果表現為導向的財務支持、醫院計劃發展、衛生服務質量保證、資金使用原則、跨地區問題的解決、懲罰機制。州委員會的職責:州層面的懲罰機制、國家醫院發展計劃的解釋、限制醫院醫生再私人執業、醫院之間的協調、以結果表現為導向的財務支持、為醫院所有者設定預算。這一改革有利于住院部門和門診部門的整合，消除醫院管理上的障礙，提高效率。

2000年以來的改革目標主要是進一步鞏固財務和預算。2000年的改革的目的主要是擴大生殖服務的可及性。為了削減結構性的財務赤字，2001年實施了奧地利穩定條約(Austrian Stability Pact)。自2002年起，除了維也納的其他8個州實施了醫院的私有化改革，私有公司負責醫院的營運管理;州政府和地方政府是醫院的主要所有者，承擔保證人的角色。2003年實施了藥物改革(Medicines Package)，對藥品的價格形成進行了規定，對價格和質量進行了動態控制。2005年的改革以確保財務的可行性為目標，進行成本控制，提高效率;其中設定了三項具體的目標:到2020年心血管病發病率(針對65歲以上人群)降低40%、癌癥的現患率降低15%、糖尿病現患率降低30%。

值得關注的是2003年的藥品改革。2003年聯邦衛生部與各利益集團(藥廠、銷售商、藥劑師和醫師)進行了談判，同意對藥品進行一攬子改革。改革的焦點是成本控制和制藥部門的結構性改革，要求自2003年底采用新的藥品補償/報銷制度，以幫助保險機構克服結構性的財務赤字，并實施新的報銷制度，即盒子制度(Box System)。紅盒(red box):包括了所有的新藥，醫生開完之后，還需要得到總醫師(Head Physicians)的批準;綠盒(green box):醫生可以自由開，歐盟平均價;淡黃色盒(light yellow box):特殊使用的藥，針對特殊病人，對醫生開處方的習慣進行控制，不需要總醫生的批準，歐盟平均價的最大值;黃色盒(yellow box):重要的特殊治療用藥，需要得到總醫生的批準，歐盟平均價的最大值;無盒(no box):包括預防藥、避孕藥，不予報銷。

奧地利的衛生制度改革是在歐盟的語境下進行的。2000年以來的改革主要是為了適應加入歐元區和里斯本戰略(Lisbon Strategy，2000)的需要，其目的是使歐盟成為“最具競爭力的、以知識為基礎的動態經濟區”(The Most Competitive and Dynamic Knowledge-based Economic Area in the World)，并且貫徹歐盟社會模式:投資于人民、為社會排斥而戰(Investing in People and Combating Social Exclusion)。但歐盟的衛生體制改革面臨三重挑戰:衛生服務的全面可及、高質量的衛生服務和財務的可持續性。奧地利的衛生制度改革正是在這種大的環境中進行的。

3 對中國的啟示

通過對奧地利的衛生制度及衛生改革的介紹和分析，對比中國的衛生制度和當前進行的醫療改革，至少可以得到四個方面的啟示:權力制約與監督，公私結合、以公為主，衛生服務的普遍可及以及衛生服務的公平性。［7］

首先，奧地利的衛生制度體現了地區化(Regionalization)的特征。醫院(包括門診部門)實現了地區化;聯邦政府僅制定一個基本法律，各州根據法律負責實施和執行;在藥品方面:聯邦政府負責立法、頒發藥品生產執照;處方控制及藥物報銷授權給社會保險機構;藥品價格談判由社會保險機構聯盟統一進行;在健康促進、疾病預防方面實施聯邦立法，聯邦和各州共同執行，部分授權給社會保險機構;在公共健康服務上，聯邦和州共同立法，聯邦、州和地方政府共同執行，大部分由各州來負責，也可以進一步授權給各市。其結果是聯邦和各州在管理和財務上形成了雙重結構，這種雙重結構是由聯邦制的政治制度決定的。

中國的管理制度歷來強調集權，這固然有其制度上的優勢，但也在一定程度上為權力的濫用和腐敗的產生提供了溫床。為此，必須進行制度約束、制度反腐，其中最重要的就是對權力進行制約與監督。

其次，在醫院所有制改革上，奧地利體現了公私混合、以公為主的特征。在資金來源上，公共基金占據絕大部分，約70.1%;在衛生服務的供給上，公立醫院占據主導地位，約69.4%(見表2)。

對比中國的公立醫院改革，一定要認識到它不是政府甩開包袱的手段，而是以更好的方式承擔責任。從資金來源上說，公立醫院改革要讓公共基金在衛生費用籌資中占主要部分;從衛生服務的供給上說，公立醫院要成為絕大部分衛生服務的供給者。那種徹底賣光的純市場路線是完全背離醫療衛生服務的本質、違背人民根本利益的做法。

表2 2003年公私籌資、公私機構供給服務占總衛生費用的比重

第三，奧地利實現了衛生保健服務的普遍可及(universal health care)。奧地利全國有4.1萬名醫生，平均每千人有5名醫生，而中國2007年千人平均醫生數量僅為1.54。奧地利人人享有醫保，2008年820萬人參保，占總人數的99%，600萬人繳費參保，220萬人被贍養。在住院服務上，病人如需住院治療，每人每天只需繳納10歐元管理費，所有檢查、治療、手術、醫藥、護理、伙食費等全部住院費用均由保險機構報銷，個人無須負擔。

對比中國的衛生服務現實，當前最重要的任務是提高醫療保險的覆蓋率，使人人享有醫保;提高人均享有的衛生人員數量，保障衛生服務在實質上是可及的;要加強社區醫院、農村診所等初級醫療機構的建設;重視公共衛生建設，加強食品藥品監督執法;進一步完善社會醫療保險體系。［8］

最后，奧地利的衛生制度公平性很高。不存在看不起病、吃不起藥的問題;居民收入低于某個特定標準，即可申請減免醫療保險費、處方費、住院費(每人每天10歐元)等由個人承擔的費用;對赤貧者，看病、用藥、做手術都是免費的;農民、礦工、鐵路工人等特殊群體均有醫保;2008年農民保險基金收入28億歐元，其中72.4%來自聯邦政府補貼，27.6%來自農民繳費。［9］

對比中國衛生制度，建議在改革措施方面，一定要加大對廣大農村地區的醫療投入，尤其是中西部經濟不發達地區的投入;對弱勢群體要實施特殊的保護，尤其是農民、外來務工者的衛生服務和生存處境急需改善。總之，在制度的設計上務必要體現公平正義，以正義為綱。

［1］Study shows Austria has the best health care［EB/OL］.http://www.wieninternational.at/en/node/5166.

［2］中國日報.Vienna is best city to live in，Baghdad worst:study［EB/OL］.http://www.chinadaily.com.cn/language_tips/news/2010-05/27/content_9900488.htm，2010-05-27.

［3］馬麗娟，邢印龍.奧地利的衛生保健［J］.衛生經濟研究，1995，(7):45-46.

［4］戴炳然.奧地利養老保障制度研究［D］.上海:復旦大學，2007.

［5］IMAS.IMAS Report Okt.2003:?sterreichische Verbraucheranalyse［C］.Bev?lkerung über 14 Jahre，2003.

［6］高倩，楊科.奧地利衛生體制改革情況［J］.中國社會醫學雜志，2009，26(6):357-358.

［7］曾柏苓.奧地利社會保障制度的特點與啟示［J］.云南行政學院學報，2001，(1):76-79.

［8］姜建華，艾憲淮，劉愛國.從奧地利衛生體制看我國公共衛生體制建設的對策［J］.中國衛生監督雜志，2005，12(4):286-289.

［9］中華人民共和國赴奧地利醫療保健考察團.奧地利醫療保健狀況考察綜述［J］.中國婦幼保健，1998，13(4):251-252.