心源性腦栓塞急性期的觀察和護理

周 妤，孫麗娟

(寶雞市人民醫院神經內科，陜西 寶雞 721000)

心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的一種，占腦栓塞的60%～75%，系由心內膜和瓣膜上的栓子脫落所造成。［1］183栓子脫落后，隨血液運行，可造成肢體或腦部血管栓塞，危及患者生命或導致肢體殘疾。心房纖顫是心源性腦栓塞的獨立危險因素之一，因此，心源性腦栓塞急性期的觀察和護理對疾病的轉歸和預后顯得非常重要。

1 臨床護理規范

1.1 監測患者意識狀況

腦栓塞臨床表現為偏癱、偏癱并失語、意識障礙，部分患者還可能合并肢體動脈栓塞。臨床上通常采用1995年第四次全國腦血管病學術會議制定的心源性腦栓塞的診斷標準。［2］臨床實踐中，護理人員需動態評估患者的神志、瞳孔的變化，因為其為預見患者病情的主要指標。護理人員通過對患者的語言反應、疼痛刺激反應、瞳孔大小、對光反應、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識情況，［3］并依據護理倫理原則，予以個性化護理。護理人員要以高度的責任心，認真履行自己的工作職責，嚴格交接班制度，發現患者瞳孔不等大，對光反射遲鈍，或患者出現意識障礙或意識障礙程度加重等情況時，須第一時間通知醫生，并積極配合搶救。

1.2 監測患者生命體征

心源性腦栓塞患者大多伴有高血壓、冠心病等心腦血管疾病，一旦出現栓塞，即會影響心臟及血壓。因此，監測生命體征及心功能的變化也是臨床護理中的重要工作之一。特別是在應用抗心律失常藥、強心藥及脫水劑后，要嚴格監測患者心率、心律的變化。此時的體征監測，能夠為準確判斷藥物療效，及時發現過敏等不良反應提供客觀依據。［1］182作為護理人員，應積極給予患者人文關懷，以高尚的護理道德為病患解除痛苦。表現在臨床護理中，即以對患者負責的態度，密切監測患者心電圖、心率、心律、血壓，記錄24小時出入量，評估用藥療效，盡量避免醫源性心力衰竭。同時，還需做好搶救準備，一旦患者發生嚴重心律失常等異常狀況，立即通知醫生，并積極配合搶救。

1.3 觀察患者肢體供血狀況

由于栓子脫落后，隨血液運行，可造成患者肢體血管栓塞，導致偏癱甚至肢體殘疾，因此必須嚴密觀察患者肢體供血情況。護理人員需將患者偏癱肢體放置于功能位，并在患者身體條件允許的情況下，引導其加強肢體被動功能鍛煉。如果病情平穩即可開始做肢體的被動運動，幫助患者進行癱瘓肢體的屈伸活動，這樣有利于促進癱瘓肢體的血液循環，防止深靜脈血栓形成。若患者肢體出現皮溫低、動脈波動消失等異常狀況，則需堅持有利、無傷害原則，立即進行對癥處理:抬高患者腘窩處，使其懸空以免受壓;加強保暖，但不可局部熱敷;避免抬高患肢。在抗凝、溶栓治療過程中，要密切觀察異常情況，避免肢體壞疽。在此過程中，應注意與患者及其家屬的溝通，以便更加了解患者的情況，做到護理時心中有數。

1.4 加強基礎護理，預防并發癥

腦栓塞患者需要臥床休息。護理人員應從安全角度出發，豎起病床欄，防止患者墜床;需放置氣墊床，每2小時為病人翻身1次，并注意保持患者皮膚清潔，預防壓瘡。護理人員要及時清除患者呼吸道分泌物，注意防止患者舌后墜產生的機械性阻塞，以保證患者呼吸通暢，并給予持續低流量吸氧。要做好口腔及皮膚護理，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。必要時需進行吸痰，并配合醫生留取痰培養標本。要注意防止泌尿系感染，患者若存在尿潴留，則可留置導尿管，采用間歇排尿法。要嚴格執行無菌操作規程，每日用碘伏棉球行會陰擦洗或尿道口擦洗2次，生理鹽水液250ml膀胱沖洗1次;需每日更換引流袋，每周更換尿管。患者若出現尿失禁，則需立即更換尿布及被褥，并為患者擦洗會陰部，防止皮膚感染。在進行以上操作時，需嚴格遵循護理倫理原則，行有創有痛操作時，需向患者及其家屬解釋操作的方法、必要性和可能出現的問題，并征得患者及其家屬的同意。操作中，需注意遮擋，以保護患者的隱私。

2 護理倫理原則

對于心源性腦栓塞急性期的觀察和護理，除應注意以上臨床規范問題外，還需關注患者的心理支持、給藥治療、康復訓練、護理健康教育過程中的倫理問題。

2.1 心理護理

心源性腦栓塞患者由于病程長，恢復慢，長期臥床、部分或者全部喪失語言功能、生活不能自理以及沉重的經濟負擔，易產生焦躁、悲觀、抑郁、憤怒甚至絕望的心理反應，出現角色行為缺乏、角色行為強化、角色行為沖突、角色行為異常等心理問題。［4］如不給予及時的心理疏導和支持，患者的治療依從性將會降低，從而影響康復效果和預后。

護士應根據患者不同的心理狀態，及時、準確地評估患者身心狀況，進行系統的心理護理干預，從感情上對患者予以支持和理解，化解患者負性情緒。護士須具有“同理心”，即從病人的視角認識、開展護理工作。同理心促使護理人員體會患者的心理、生理需求，使其盡可能地滿足患者的合理需求，讓患者感覺到被尊重、被重視。［5］表現在臨床上，就是要給予患者人性化關懷。護理人員以和藹的態度、通俗的語言向患者及其家屬講解與疾病相關的知識和治療情況;針對患者的心理狀況，予以心理安慰和支持，消除患者的負性心理體驗，調動病人治療積極性，使其樂觀、堅強地接受治療。［6］可以向患者舉一些類似的康復得很好的病例，以激起患者的信心。此外，還可在能力范圍之內幫助患者解決日常生活中的困難，如可幫助患者獲得社會支持，解決患者及其家庭的經濟壓力，從而穩定患者的情緒，使其保持最佳的身心狀態，積極地配合治療，從而戰勝疾病。

2.2 藥物治療中的護理倫理

任何藥物都有雙重作用，即在治愈或者減輕患者病痛的同時，或多或少地存在一些毒副作用。因此，藥物治療應遵循安全、有效、經濟和個體化的倫理原則。表現在臨床護理實踐中，就是要求護理人員熟悉藥物的毒副作用和處理辦法;在給藥過程中，要嚴密觀察病人的用藥反應;選擇合適的給藥途徑，緩解其痛苦，減輕對患者的額外傷害;要根據患者的個體情況，合理用藥、個性化用藥。［7］具體來講，護理人員在用藥時，要嚴密觀察補液量及速度，監測藥物不良反應。心源性腦栓塞在用血管擴張劑及降血壓的藥物時，要嚴密監測血壓;甘露醇等高滲脫水劑可緩解腦水腫，使用時要求滴注速度快，但要注意患者的心腎功能情況，密切觀察患者有無心慌、胸悶、頭暈等不適癥狀;在使用抗凝、溶栓藥物時要嚴格掌握劑量并觀察患者有無出血傾向;在使用強心利尿藥物時，要監測患者心率、心律的變化，準確記錄24小時出入量，及時糾正水電解質紊亂。［8］

2.3 康復護理

作為腦栓塞治療的一個重要組成部分，康復訓練對于改善患者肢體、語言能力，提高患者預后生活治療有不可替代的價值。患者病情穩定后，即可逐漸開展康復運動訓練，以改善肢體微循環，防止肌肉、韌帶攣縮及關節畸形，改善患者預后生活質量。［8］護理人員在幫助患者進行此項活動時，除了要給予科學、嚴謹的康復醫學指導外，還應從心理和精神上對患者進行鼓勵。具體來講，就是護理人員要加強護患溝通，并講究溝通的藝術，注意傾聽、肯定患者的想法，讓其體會到被尊重、被重視，從而達到護患互信。可介紹其他患者的成功病例，使患者樹立信心。在制定康復方案時，須嚴格依據患者的個體化情況，制定個性化的康復計劃。要尊重患者的知情同意權，向患者及其家屬講明病情和能夠提供的康復方案及其利弊，為其提供合理的建議，并取得其同意。在進行康復操作時，)必須遵循適度原則，嚴禁過度醫療。康復治療過程中，應及時監測患者身體狀況，及時聯系醫師，調整、更換康復方案。［9］

2.4 護理健康教育

護理健康教育是健康教育系統中不可或缺的一部分。護理健康教育由護理人員進行，針對人群為患者或健康人群，其開展的健康教育活動具有護理職業特色。［10］健康教育已經成為臨床護理工作中的一項重要內容。具體到對心源性腦栓塞患者的健康教育中，就是要求護理人員向患者講解疾病的發病機制、常見并發癥及臨床癥狀，教會患者行之有效且簡單易行的康復鍛煉方法;教育患者戒除吸煙、酗酒、熬夜等不良生活習慣;指導患者按醫囑合理用藥，教會患者識別異常出血情況;向患者強調定期復查的重要性。當患者因文化程度較低或因年老等原因而存在理解障礙時，護理人員須向患者家屬進行上述健康教育。［6］［11］具體來說，可制作健康知識小冊子或卡片、疾病預防光盤等，必要時還需進行回訪。

［1］賈建平，羅祖明，汪凱.神經病學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2008:183.

［2］中華醫學會.全國第四屆腦血管病學術會議各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經科雜志，2005，29(6):379.

［3］安冬月，郭君怡，蔣芳.心源性腦栓塞急性期的護理體會［J］.心腦血管病防治雜志，2009，9(5):398－399.

［4］黃德蘭.淺談偏癱病人的心理特點及護理［J］.中國實用護理雜志，2004，20(增刊):236－237.

［5］黃正接，羅琪.“同理心”在外科醫患溝通中的應用［J］.中國醫學倫理學，2010，23(1):59 －60，97.

［6］孫會，單巖，王愛霞，等.房顫致腦栓塞偏癱患者的康復護理［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14(6):23－24.

［7］李本富.藥物治療的倫理原則與要求［J］.中國醫學倫理學，2001，14(2):6 －8.

［8］王鳳景.急性腦梗塞早期運動功能康復的探討［J］.齊魯護理雜志，2003，9(1):13 －14.

［9］馬蘭英.康復醫學工作中的倫理道德［J］.中國醫學倫理學，2004，17(2):6 －7.

［10］包家明，霍杰.護理健康教育學概論［M］.北京:中國科學技術出版社，2003:27－56.

［11］黃美萍.護理健康教育中的幾點思考［J］.中國醫學倫理學，2005，18(3):93 －94.